--- title: "Антенатальная униполярная большая депрессия — лечение тяжёлой депрессии" tags: - депрессия - психиатрия - UpToDate category: "Аффективные расстройства и депрессия" hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]" --- # Антенатальная униполярная большая депрессия — лечение тяжёлой депрессии > **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]] > **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate) --- Автор:Софи Григориадис, MD, MA, PhD, FRCPC Редактор раздела:Дженнифер Пейн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ — Униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) часто встречается у беременных женщин и часто не лечит [1,2]. В национально репрезентативном опросе в США, который выявил беременных и небеременных женщин с тяжёлой депрессией, беременные женщины реже получали психиатрическое лечение, чем небеременные женщины (49 против 57 процентов) [3]. Кроме того, обзор клинических исследований показал, что только 14 процентов беременных женщин с антенатальной депрессией получали какое-либо лечение, а только 9 процентов — адекватное лечение [4]. Препятствиями для лечения антеннатальной депрессии являются нежелание пациентов приступать к лечению (например, страх подвергнуть плод воздействию антидепрессантов или отсутствие интереса к психотерапии), недоступность психотерапии, стоимость и стигма [2,5,6]. Кроме того, многие клиницисты колеблются использовать фармакотерапию из-за недостатка экспертизы и обеспокоенности медико-юридическими рисками [2,7], а некоторые публикации не соответствуют рискам для плода [8]. Нелечённая антенатальная депрессия может вызывать материнский стресс и связана с плохим питанием, сопутствующими заболеваниями, такими как расстройства употребления психоактивных веществ, плохим соблюдением пренатального ухода, акушерскими осложнениями, послеродовой депрессией, нарушением отношений между матерью и младенцем и другими членами семьи, а также повышенным риском суицида [5,6,9,10]. В этой теме рассматривается лечение тяжелой антенатальной большой депрессии. Другие темы касаются лечения лёгких и умеренных эпизодов пренатальной большой депрессии; возможные риски антидепрессантов во время беременности; а также клинические особенности и диагностика антенатальной депрессии. ● (См. «Антенатальная униполярная большая депрессия: профилактика и лечение».) ● (См. «Антенатальное использование антидепрессантов и потенциальный риск тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина».) ● (См. «Антенатальное применение антидепрессантов и риски тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: лекарства, отличные от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина».) ● (См. «Антенатальное воздействие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС): неонатальные исходы».) ● (См. «Униполярная большая депрессия во время беременности: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».) ОПРЕДЕЛЕНИЯ ●**Униполярная большая депрессия** – Униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) диагностируется у пациентов, перенесших как минимум один серьёзный депрессивный эпизод и не имевших истории мании или гипомании [11]. Эпизод униполярной большой депрессии — это период, длящийся не менее двух недель, с пятью и более из следующих девяти симптомов: депрессивное настроение, потеря интереса или удовольствия от большинства занятий, бессонница или гиперсомния, изменение аппетита или веса, психомоторная отсталость или возбуждение, низкая энергия, плохая концентрация, чувство вины или мысли о никчёмности, а также повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве (таблица 1). Дополнительная информация о клинической картине, оценке и диагностике униполярной большой депрессии обсуждается отдельно. (См. «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагноз» и «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».) ●**Тяжесть заболевания** – Выбор лечения пренатальной большой депрессии часто зависит от тяжести заболевания: •**Легкая и умеренная** — Лёгкие и умеренные эпизоды тяжелой депрессии обычно характеризуются пятью или шестью симптомами депрессии (таблица 1), что подтверждается результатом <20 баллов в самооценке Patient Health Questionnaire – Девять пунктов (PHQ-9) (таблица 2). Дополнительная информация о PHQ-9 рассматривается отдельно. (См. «Использование весов для мониторинга симптомов и лечения депрессии (уход на основе измерений)».) Пациенты с лёгким и умеренным заболеванием не проявляют суицидального поведения или серьёзных нарушений функционирования, и имеют меньшую вероятность развития осложнений, таких как психотические признаки и кататония, по сравнению с тяжело заболевающими. Лёгкая и умеренная депрессия обычно лечится в амбулаторных или частичных больничных условиях. Дополнительная информация о лечении лёгкой и умеренной антенатальной депрессии обсуждается отдельно. (См. «Антенатальная униполярная большая депрессия: профилактика и лечение».) • **Тяжёлая** — тяжёлая униполярная большая депрессия характеризуется семью-девятью симптомами депрессии (таблица 1), что подтверждается результатом ≥20 баллов по PHQ-9 (таблица 2). Кроме того, тяжело больные пациенты часто сообщают о суицидальных мыслях и поведении, обычно демонстрируют явные нарушения функционирования и часто проявляют плохое суждение, что ставит пациента и других (включая детей) под угрозу неминуемого вреда. У пациентов с тяжёлой депрессией также могут развиваться осложнения, такие как психотические признаки и кататония, а также часто имеются в анамнезе тяжёлые или повторяющиеся депрессивные эпизоды [11]. Тяжёлая тяжёлая депрессия почти всегда требует направления к психиатру для лечения и часто требует госпитализации [12,13]. Лечение тяжёлой депрессии с психотическими признаками или кататонией обсуждается отдельно. (См. «Большая униполярная депрессия с психотическими признаками: острое лечение» и «Кататония: лечение и прогноз».) Могут возникать трудности с определением количества симптомов депрессии, присутствующих во время беременности, поскольку изменения аппетита, энергии и сна (которые оцениваются PHQ-9) могут быть вызваны депрессией или отражать нормальные изменения, связанные с беременностью. Наличие этих соматических симптомов следует оценивать в контексте нормальных ожиданий беременности. Например, хотя отвращение к еде может возникать во время беременности, у пациентов с анорексией, которые не могут набирать вес, может быть лёгкая или умеренная депрессия, а у тех, кто похудеет, — тяжелая депрессия. Точно так же беременность может вызывать усталость. Однако недостаток энергии до такой степени, что пациентам приходится прилагать значительные усилия для начала или поддержания обычных повседневных дел, может быть лёгким или умеренным симптомом депрессии, а анергия до такой степени, что пациенты не могут встать с постели часами, вероятно, является симптомом тяжёлой депрессии. Постоянная неопределённость относительно того, является ли эпизод большой депрессии лёгкой, умеренной или тяжёлой, может быть устранена путем направления к психиатру (желательно к специалисту по перинатальным расстройствам). ВОПРОСЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ an class="h2" role="heading" aria-level="3">Оценка и сортировка ●**Обстановка** — Хотя антенатальная депрессия обычно лечится амбулаторно, тяжёлая депрессия часто требует госпитализации. В национально репрезентативном опросе 375 беременных женщин с тяжелой депрессией 7 процентов нуждались в стационарном лечении [14]. ●**Команда лечения** – Антенатальная депрессия затрагивает мать и плода/младенца [15]. При выборе лечения клиницисты и пациенты должны взвесить последствия лечения на беременность, плод, роды, новорождённого и ребёнка. Таким образом, пациенты с антенатальной депрессией обычно лучше всего обслуживаются междисциплинарной командой, включающей акушера или терапевта и психиатра [6,15-17]. Коммуникация между всеми вовлечёнными специалистами важна для передачи последовательных сообщений о повышении посещаемости лечения. ●**Оценка предыдущего лечения** — Оценка пользы предыдущего лечения депрессии направляет текущий выбор лечения. Если пациентка успешно лечилась определённым антидепрессантом и/или психотерапією до беременности, обычно применяется тот же режим во время беременности. Образование и совместное принятие решений ●**Образование** — Мы рекомендуем просвещение пациента и семьи о различных аспектах антенатальной депрессии, включая её клинические особенности, преимущества и риски лечения, а также соблюдение подхода. (См. раздел «Антенатальная униполярная большая депрессия: профилактика и лечение», раздел «Образование».) ●**Совместное принятие решений** – беременные пациентки с тяжёлой депрессией должны взвесить различные потенциальные риски при выборе выбора антидепрессанта [1,2,7,15,17-21]. Важно документировать обсуждение рисков нелеченной депрессии, а также рисков и пользы антидепрессантов [22]: • **Риски для матери и плода, связанные с нелеченной депрессией** — к ним относятся анорексия, приводящая к плохому питанию, плохому набору веса или снижению веса; когнитивные нарушения, ангедония или анергия, приводящие к плохому самоуходу и несоблюдению пренатального ухода; и суицидальные мысли. Могут возникать осложнения, такие как психотические особенности, кататония и сопутствующие расстройства, связанные с употреблением веществ (например, алкоголь и табак). Кроме того, антенатальная депрессия связана с: -Неблагоприятные исходы беременности и неонатальных (см. «Антенатальная депрессия: беременность и неонатальные исходы») -Аномальное развитие младенца и ребёнка (см. «Антенатальная депрессия: риски аномального развития младенцев и детей») -Когнитивные нарушения и психопатология у потомства (см. «Антенатальная депрессия: риски когнитивных нарушений и психопатологии у потомства») Кроме того, антенатальная депрессия является фактором риска послеродовой депрессии. (См. раздел «Послеродовая униполярная большая депрессия: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Факторы риска».) • **Риски для плода и матери при использовании антидепрессантов** – Плод подвергается воздействию всех психотропных препаратов преимущественно через пупоковое кровообращение и амниотическую жидкость. Потенциальные риски антидепрессантов включают: -Тератогенез и осложнения беременности (см. «Антенатальное использование антидепрессантов и потенциальный риск тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина» и «Антенатальное использование антидепрессантов и риски тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: препараты, отличные от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина») -Неблагоприятные неонатальные и долгосрочные эффекты у детей (см. «Антенатальное воздействие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС): неонатальные исходы») -Побочные эффекты на матери (таблица 3) Похоже, что при отсутствии медицинской информации от клиницистов беременные женщины часто переоценивают риски использования антидепрессантов из-за вводящих в заблуждение сообщений в СМИ [7,23]. ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ — Беременным женщинам с тяжёлой депрессией мы рекомендуем начальное лечение с помощью антидепрессантов и дополнительной психотерапии. Сочетание антидепрессантов и психотерапии при дородовой большой депрессии соответствует рекомендациям по лечению и обзорам литературы [1,6,16,18,24-26]. Кроме того, рандомизированные исследования в общей популяции показывают, что комбинированная терапия более эффективна, чем монотерапия с антидепрессантами или психотерапия. (См. раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Тяжёлая большая депрессия».) Конкретный антидепрессант и психотерапия зависят от множества факторов, таких как польза предыдущего лечения. (См. раздел «Выбор антидепрессанта » ниже и «Антенатальная униполярная большая депрессия: профилактика и лечение».) Кроме того, мы рекомендуем регулярно отслеживать симптомы острой антенатальной депрессии во время лечения. (См. раздел «Антенатальная униполярная большая депрессия: профилактика и лечение», раздел «Мониторинг».) Антидепрессант — Основное лечение тяжелой антенатальной депрессии состоит из антидепрессантов [21], которые включают: ●Часто назначается — В национально репрезентативном опросе, в котором выявили беременных женщин, проходивших лечение от тяжелой депрессии (n = 375), наиболее частым вмешательством была фармакотерапия (полученная 40 процентами) [14]. Кроме того, оценивается, что среди всех беременных женщин в США антидепрессанты используют более 7 процентов [27,28]. Тем не менее, стигма и стыд, связанные с депрессией, могут усугубляться во время беременности и заставлять некоторых пациенток избегать антидепрессантов [18,29]. ●Одобрено рекомендациями по лечению – Использование антидепрессантов при антеннатальной депрессии соответствует ряду практических рекомендаций, включая рекомендации Американской психиатрической ассоциации, Американского колледжа акушеров и гинекологов, Национального института здравоохранения и ухода Великобритании и Канадской сети по лечению настроения и тревожности 2024 года по клинической практике по управлению перинатальным настроением. тревожные и связанные с ними расстройства; Общее мнение таково, что польза антидепрессантов перевешивает потенциальные риски [12,13,17,19,24,30-33]. ●Часто Эффективность — Хотя неясно, что эффективность антидепрессантов одинакова у беременных и небеременных женщин, мы обычно обращаемся к данным общей популяции. Многочисленные исследования, исключавшие беременных пациенток, продемонстрировали эффективность антидепрессантов для лечения общей популяции [24]. Кроме того, признаком того, что антидепрессанты оказывают ожидаемый эффект при пренатальной депрессии, является наблюдение, что прекращение приема антидепрессантов во время беременности связано с депрессивными рецидивыми. Однако проблемы, возникающие при использовании антидепрессантов при антенатальной депрессии, включают следующие: ●Потенциальные риски безопасности — Хотя безопасность антеннатального воздействия антидепрессантов окончательно не установлена из-за отсутствия рандомизированных исследований, абсолютные риски, по-видимому, низкие [18,21,32,34]. (См. «Антенатальное применение антидепрессантов и потенциальный риск тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина» и «Антенатальное использование антидепрессантов и риски тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: препараты, отличные от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина» и «Антенатальное воздействие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС): неонатальные исходы».) ●Тестирование на сердечно-сосудистые заболевания плода – Некоторые системы здравоохранения получают высококачественное УЗИ у всех беременных пациенток примерно на 18-й неделе беременности. Для пациентов, получающих антидепрессанты в системах здравоохранения, которые не проводят регулярный мониторинг с помощью УЗИ, получение УЗИ следует обсудить с акушером. Мы рекомендуем провести УЗИ, если у пациента есть личная или семейная история сердечно-сосудистых заболеваний или он получает пароксетин. Эхокардиография также проводится при подозрении на сердечно-сосудистое заболевание плода. Хотя некоторые исследования предполагают, что пароксетин может быть связан с небольшим абсолютным риском врождённых пороков сердца, другие исследования дали отрицательные результаты. Дополнительная информация о риске прежденатального параксетина обсуждается отдельно. (См. «Антенатальное использование антидепрессантов и потенциальный риск тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина», раздел «Пароксетин».) Выбор антидепрессанта ● **Соображения** – Факторы, которые следует учитывать при выборе антидепрессанта для беременных пациенток, включают следующие [1,23,33,35]: •Безопасность относительно возможных побочных эффектов на плода – Нет убедительных доказательств того, что безопасность воздействия плода различается между антидепрессантами, за исключением ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), которые не применяются во время беременности. Исследования на животных указывают на их участие в врождённых аномалиях, и существует потенциал гипертонического кризиса, когда МАОИ комбинируют с токолитическими препаратами для задержки родов [8]. (См. «Антенатальное использование антидепрессантов и потенциальный риск тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина» и «Антенатальное использование антидепрессантов и риски тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: лекарства, отличные от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина».) Кроме того, мы обычно избегаем недавно вышедших на рынок препаратов (например, за последние пять лет), пока не появится больше информации об их влиянии на беременность у человека [19,23,31]. Однако некоторые клинические ситуации могут оправдать использование новых препаратов. Например, эвтимические пациенты с непреднамеренной беременностью во время приема таких препаратов могут подвергаться высокому риску рецидива, если сменят препарат, а плод уже подвергся воздействию. Также высказываются опасения по поводу пароксетина. (См. выше «Антидепрессант ».) •Предшествующая эффективность и переносимость антидепрессантов — пациентки, успешно прошедшие лечение антидепрессантами до беременности, обычно должны получать тот же препарат во время беременности [1,18,23,31,33]. •Если препарат был принят во время зачатия, значит, плод уже подвергся воздействию, и препарат должен оставаться прежним, если не указано иное, если не возникает рецидив депрессии во время приёма препарата. •Возможные побочные эффекты для матери (таблица 3). •Планы по грудному вскармливанию – Клиницисты, выбирающие препарат для беременных без предыдущей истории лечения, должны учитывать безопасность препарата во время грудного вскармливания, даже если пациенты не планируют кормить грудью, так как решение может измениться. (См. «Безопасность воздействия младенцев антидепрессантов и бензодиазепинов при грудном вскармливании».) •Параллельные медикаменты и возможные взаимодействия лекарственных средств. Для конкретных взаимодействий используйте программу лекарственных взаимодействий , включённую в UpToDate. •Выбор пациента. •Семейная история реакции на специфические антидепрессанты. •Стоимость. ●**Наш предпочтительный вариант — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС** ) — для пациенток с тяжелой униполярной большой депрессией во время беременности, которые ранее не проходили лечение антидепрессантами, мы рекомендуем СИОЗС в качестве начального лечения, исходя из их эффективности и переносимости в рандомизированных исследованиях в общей популяции [1]. (См. «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами», раздел «Пациенты с тяжёлой депрессией» и «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Тяжёлая тяжёлая депрессия».) Кроме того, СИОЗС чаще используются и изучаются у пациентов с депрессией и беременности, чем другие типы антидепрессантов [16,22,33,34]. Многочисленные исследования последовательно отмечали, что среди беременных женщин, получавших антидепрессанты в первом триместре (всего около 25 000), СИОЗС назначались примерно 80 процентам пациентов [27,28,36,37]. Одно проспективное наблюдательное исследование беременных женщин (n>4000) показало, что из 20 препаратов, наиболее часто назначаемых в первом триместре, три были СИОЗС (сертралин, флуоксетин и эсциталопрам) [28]. Кроме того, СИОЗС не связаны с конкретными закономерностями врождённых аномалий в разных исследованиях, что обнадёживает, поскольку тератогенность обычно определяется устойчивым риском и закономерностью деформаций [35]. (См. «Антенатальное применение антидепрессантов и потенциальный риск тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: селективное обратное захватывание серотонина inhibitors», раздел о «Тератогенность».) • **Сертралин**** и другие предпочтительные СИОЗС** — среди СИОЗС обычно выбирают сертралин, если пациент ранее не принимал антидепрессанты; однако циталопрам и эсциталопрам являются разумными альтернативами [31]. Доказательствами в пользу использования сертралина, циталопрама или эсциталопрама являются наблюдательные исследования, которые показали, что воздействие сертралина, циталопрама или эсциталопрама в первом триместре связано с минимальным или отсутствующим риском тератогенности [35]. Кроме того, другие наблюдательные исследования показали, что сертралин является разумным выбором во время лактации [31]. Отдельные темы обсуждают риски использования сертралина, циталопрама или эсциталопрама во время беременности, их безопасность при грудном вскармливании, дозировку (таблица 4) и побочные эффекты (таблица 3). (См. «Антенатальное использование антидепрессантов и потенциальный риск тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина» и «Безопасность воздействия антидепрессантов и бензодиазепинов младенцев через грудное вскармливание», разделы «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина » и «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».) •**Другой вариант** — флуоксетин эффективен для общего лечения большой депрессии, и наблюдательные исследования показывают, что воздействие в первом триместре связано с минимальным или отсутствующим риском тератогенности [35]. Однако флуоксетин часто не является выбором первой линии для пациентов, поскольку препарат имеет длительный период полувыведения, что предрасполагает к накоплению у грудных младенцев [31]. (См. раздел «Безопасность воздействия младенцев антидепрессантов и бензодиазепинов через грудное вскармливание», раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина».) • **СИОЗС, которых мы обычно избегаем** — пароксетин часто избегают в качестве начального лечения для беременных пациенток с тяжёлой депрессией, которые ранее не проходили антидепрессанты; Многочисленные наблюдательные исследования показывают, что пароксетин может быть связан с небольшим абсолютным риском врождённых сердечных аномалий [5,19,31]. Однако несколько других исследований показали, что пароксетин не связан с сердечными аномалиями. (См. «Антенатальное использование антидепрессантов и потенциальный риск тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина», раздел «Пароксетин».) Обычно мы не используем флувоксамин для первоначального лечения антенатальной депрессии, поскольку флувоксамин изучается реже, чем другие СИОЗС [27,28,31,36-38]. Введение антидепрессанта ●**Монотерапия** – Для беременных женщин с депрессией, которые проходят лечение антидепрессантами, мы рекомендуем клиницистам попытаться минимизировать воздействие плода с помощью монотерапии, особенно в первом триместре [6,16,19,35]. Например, при лечении депрессии при бессоннице может быть целесообразно выбрать более седативный антидепрессант (например, сертралин), а не более активирующий препарат (например, флуоксетин) в сочетании с тразодоном или бензодиазепином [39]. ●**Доза** •Начальная доза — Мы начинаем антидепрессанты в низких дозах (например, циталопрам 10 мг в день или сертралин при 25 мг в день) [23]. Одна из причин — желудочно-кишечные побочные эффекты некоторых антидепрессантов могут усугубляться во время беременности. •Титрировать до терапевтической дозы — чтобы минимизировать воздействие плода, рекомендуем сначала принимать антидепрессанты на нижней границе терапевтического диапазона, особенно в первом триместре [6,16,19,35]. Однако при назначении самой низкой эффективной дозы важно стремиться к ремиссии и избегать недостаточных доз [2,16,18,23,40]. Практически нет доказательств того, что низкие дозы снижают риск неблагоприятных акушерских и неонатальных исходов. Кроме того, недостаточное лечение подвергает плод как воздействию лекарств, так и постоянной депрессии матери. По мере прогрессирования беременности дозировки антидепрессантов может потребоваться увеличение для контроля симптомов депрессии, поскольку пренатальные фармакокинетические изменения могут снизить концентрацию сыворотки антидепрессантов и, возможно, уменьшить эффект лечения, особенно в третьем триместре. Проспективные наблюдательные исследования показали, что беременность связана с повышенной активностью печёночных ферментов, вызванных гормонами, а также увеличением их распределения и увеличением кровотока в печени и почках [41]. Таким образом, увеличение дозы в терапевтическом диапазоне может быть показано для антидепрессантов, чаще — для трициклических препаратов ( например, кломипрамин, имипрамин и нортриптилин), а для СИОЗС (например, циталопрам или сертралин) — реже. •Измерение концентраций в сыворотке – Помимо мониторинга симптомов для определения дозировки, клиницисты должны контролировать концентрацию препаратов в сыворотке для некоторых препаратов (например, трициклических препаратов, таких как дезипрамин, имипрамин и нортриптилин), которые имеют установленные терапевтические диапазоны [41]. (См. раздел «Антенатальная униполярная большая депрессия: профилактика и лечение», раздел «Мониторинг » и «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, введение и побочные эффекты», раздел «Уровни плазмы и терапевтический ответ».) Уровни СИОЗС в сыворотке обычно не анализируются из-за связи между Концентрации сыворотки и терапевтические эффекты недостаточно установлены [41]. Хотя терапевтические референсные диапазоны для СИОЗС были рекомендованы в практических рекомендациях, они не используются как часть стандартного ухода. (См. раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Медицинские тесты и уровни плазмы».) •Антидепрессанты, назначенные в третьем триместре, обычно поддерживаются во время родов — после родов мы продолжаем использовать ту же дозу, что была назначена до родов [23,41]. Нет доказательств того, что постепенное снижение или прекращение приема антидепрессантов на сроке снижает риск неонатальных осложнений, а постепенное снижение или прекращение антидепрессантов может увеличить риск послеродового рецидива у матери. В целом считается, что риски послеродовой депрессии (особенно рецидивирующих эпизодов) превышают риски неонатальных осложнений [16]. (См. «Послеродовая униполярная большая депрессия: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Неблагоприятные последствия » и «Антенатальное воздействие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС): неонатальные исходы», раздел «Неонатальные эффекты».) •Продолжительность адекватного исследования с антидепрессантами обсуждается отдельно. (См. раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами», раздел «Обеспечить продолжительность адекватного исследования».) Адъюнктивная психотерапия — Хотя фармакотерапия является краеугольным камнем лечения тяжёлой антенатальной большой депрессии, обычно также назначается вспомогательная психотерапия, если только она недоступна или пациент не слишком депрессивный, чтобы участвовать [16]. Кроме того, если депрессивный синдром не включает суицидальные мысли или явное нарушение функции, сама по себе психотерапия является разумной альтернативой антидепрессантам при тяжёлой антенатальной депрессии у пациентов, отказывающихся от фармакотерапии, или у пациентов с историей плохой реакции на несколько антидепрессантов. Выбор и назначение психотерапии для пациентов с антенатальной депрессией обсуждаются отдельно. (См. раздел «Антенатальная униполярная большая депрессия: профилактика и лечение», раздел «Первичное лечение».) ПОСЛЕДУЮЩЕЕ РУКОВОДСТВО Пациенты, чувствительные к лечению — после ответа мы продолжаем мониторинг пациентов и начинаем поддерживающее лечение. ●Мониторинг — мы рекомендуем регулярно отслеживать пациентов, чувствительных к лечению, на предмет рецидива острых антенатальных депрессивных симптомов. (См. раздел «Антенатальная униполярная большая депрессия: профилактика и лечение», раздел «Мониторинг».) ●Поддерживающее лечение — пациенты с униполярной большой депрессией, успешно завершившие острую фазу фармакотерапии, должны получать поддерживающее лечение для предотвращения рецидивов депрессии. Продолжительность поддерживающего лечения после антенатальной депрессии такая же, как и после острой депрессии в общей популяции. После реакции пациенты могут захотеть прекратить приём лекарств, чтобы избежать потенциальных тератогенных и послеродовых рисков антидепрессантов, что может привести к рецидиву депрессивного синдрома [42]. Один из вариантов — перейти на психотерапию (например, когнитивно-поведенческую терапию [КПТ]) для поддерживающего лечения; Эта стратегия называется последовательным лечением. Однако доказательств применения последовательного лечения антеннатальной депрессии ограничены. В одном небольшом исследовании приняли участие 44 женщины на беременности от 12 до 16 недель, которые выздоровели после униполярного депрессивного расстройства с помощью антидепрессантов [43]. Пациентам случайным образом распределяли либо когнитивную терапию с прекращением приема антидепрессанта в течение четырёх недель, либо для продолжения приёма антидепрессанта в рамках обычного ухода. Оценки до 12 недель после родов показали, что рецидиви при активном лечении и обычном уходе были сопоставимы (13 и 15 процентов пациенток). Информация о поддерживающем лечении тяжёлой депрессии в общей популяции, включая последовательное лечение, обсуждается отдельно. (См. раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение», раздел «Последовательное лечение».) Пациенты, устойчивые к лечению — Беременные пациенты с униполярной большой депрессией могут не реагировать на первоначальное лечение селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС). Для таких пациентов, устойчивых к лечению, мы рекомендуем врачам повторно подтвердить диагноз пациента и оптимизировать дозу. Например, если пациент получает и переносит сертралин 150 мг/день, дозу следует увеличить до 200 мг/день. Если пациенты не реагируют на лечение, мы рекомендуем перейти на другой СИОЗС. Однако переход на другой класс антидепрессантов — разумная альтернатива. (См. раздел «Пациенты, устойчивые к лечению» ниже.) Кроме того, мы обычно избегаем использования дополнительных препаратов, что отличается от нашего подхода в общей популяции. Рандомизированные исследования в общей популяции поддерживают использование другого СИОЗС у пациентов с устойчивым к лечению; эти исследования показали, что пациенты с тяжёлой депрессией, которые не отреагировали на первоначальное лечение СИОЗС, могут получить пользу от лечения другим СИОЗС. (См. раздел «Устойчивое к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых», раздел «Выбор конкретного препарата».) Процесс смены антидепрессантов рассматривается отдельно. (См. раздел «Смена антидепрессантов у взрослых», раздел «Между СИОЗС».) Пациенты, устойчивые к лечению — Пациенты с тяжёлой дородовой депрессией могут снизить или не реагировать на два исследования СИОЗС. Для таких пациентов, устойчивых к лечению, мы рекомендуем перейти на антидепрессанты другого класса. Несколько вариантов описаны в подразделах ниже. Предпочтительные варианты — Наш предпочитаемый вариант для пациентов, не реагирующих на СИОЗС, является ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗН) [33]. СИОЗН занимают второе место по частоте назначаемых антидепрессантов беременным женщинам [16]. Обычно мы используем венлафаксин , потому что у нас больше опыта применения венлафаксина во время беременности, чем у других СИОЗН [36]. Однако разумной альтернативой является дулоксетин: ●**Венлафаксин** — рандомизированные исследования в общей популяции поддерживают переход на венлафаксин у пациентов с депрессией, которые не реагируют на первоначальное лечение СИОЗС. (См. раздел «Устойчивое к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых», раздел «Выбор конкретного врача»ug'.) Другие рандомизированные исследования показали, что СИОЗС эффективны в начальном лечении униполярной большой депрессии. (См. раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Эффективность антидепрессантов » и «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами», раздел «Пациенты с тяжёлой тяжёлой депрессией».) Кроме того, риск врождённых аномалий при применении венлафаксина считается низким [24,35], и препарат является разумным выбором для кормящих женщин. (См. «Антенатальное применение антидепрессантов и риски тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: препараты, отличные от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина», раздел «Венлафаксин » и «Безопасность воздействия антидепрессантов и бензодиазепинов на младенца через грудное вскармливание», раздел «Венлафаксин и десвенлафаксин».) ●**Дулоксетин** – Рандомизированные исследования в общей популяции показывают, что дулоксетин эффективен при тяжелой депрессии [44]; Наблюдательные исследования показывают, что дулоксетин, по-видимому, не связан с врождёнными пороками и что препарат может быть совместим с грудным вскармливанием. Риски тератогенности и осложнений беременности, а также безопасность дулоксетина во время грудного вскармливания обсуждаются отдельно. (См. «Антенатальное применение антидепрессантов и риски тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: препараты, отличные от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина», раздел «Дулоксетин » и «Безопасность воздействия антидепрессантов и бензодиазепинов на младенцев через грудное вскармливание», раздел «Дулоксетин».) Введение (таблица 4) и побочные эффекты (таблица 3) венлафаксина и дулоксетина обсуждаются отдельно. (См. «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, применение и побочные эффекты».) Процесс перехода с СИОЗС на СИОЗС рассматривается отдельно. (См. раздел «Смена антидепрессантов у взрослых», раздел «СИОЗС на СИОЗС».) Альтернативные варианты — При тяжёлой дородовой депрессии, которая не реагирует на СИОЗС, разумные альтернативы применению СИОЗС включают следующие препараты: ●**Бупропион** – Бупропион является приемлемым выбором при антенатальной депрессии [24], особенно для пациентов с сопутствующим синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или никотиновой зависимостью [33]. Однако бупропион противопоказан пациентам с расстройствами пищевого поведения или эпилепсией. Доказательства в пользу применения бупропиона включают рандомизированные исследования в общей популяции. Кроме того, риск врождённых аномалий при бупропионе считается низким [24,35], и другие исследования показывают, что бупропион является разумным выбором для кормящих женщин. ● **Миртазапин** – Рандомизированные исследования в общей популяции показывают, что миртазапин эффективен при тяжелой депрессии. Кроме того, наблюдательные исследования показывают, что препарат может быть полезен для женщин с гиперемезисом гравидарум благодаря своим противотошнотворным свойствам [45,46]. Другие наблюдательные исследования показывают, что миртазапин связан с низким риском тератогенности и может быть совместим с грудным вскармливанием. ● **Трициклические антидепрессанты** – Другими разумными вариантами лечения антенатальной депрессии являются трициклические [24], согласно рандомизированным исследованиям. Кроме того, большинство наблюдательных исследований не обнаружили связи между трициклическими и врождёнными аномалиями, за исключением кломипрамина [36]. Другие исследования показывают, что трициклические вещества (например, нортриптилин) выделяются в грудное молоко человека в низких концентрациях. При назначении трициклических препаратов мы предпочитаем нортриптилин, так как он реже вызывает ортостатическую гипотензию и антихолинергические побочные эффекты. Однако трициклические препараты обычно не используются, так как они хуже переносятся и более смертельны при передозировке по сравнению с другими антидепрессантами [24]. Эффективность, доза (таблица 4) и побочные эффекты (таблица 3) бупропиона, миртазапина и трициклических антидепрессантов обсуждаются отдельно. (См. «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых» и «Атипичные антидепрессанты: фармакология, применение и побочные эффекты» и «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».) Кроме того, отдельно обсуждаются тератогенные риски, осложнения беременности и безопасность при грудном вскармливании бупропиона, миртазапина и трицикликов. (См. раздел «Антенатальное применение антидепрессантов и риски тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: препараты, отличные от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина» и «Безопасность воздействия антидепрессантов и бензодиазепинов младенцев при грудном вскармливании», раздел «Антидепрессанты».) Другие варианты — тяжёлая антенатальная униполярная большая депрессия может не реагировать на последовательные испытания СИОЗС и других стандартных антидепрессантов, либо пациенты могут отказаться от этих вмешательств. Другие варианты лечения включают повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию, электроконвульсивную терапию или эскетамин. Транскраниальная магнитная стимуляция — Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) разумна для беременных пациенток с тяжёлой пренатальной депрессией, которая не реагирует на начальное и следующее лечение [33,40]. Левой высокочастотный ТМС или правосторонний низкочастотный ТМС, направленный на дорсолатеральную префронтальную кору, применялись во время беременности [47]. Антидепрессанты, начинаемые до ТМС, часто продолжают использовать во время ТМС. Использование ТМС при дородовой большой депрессии стабильно с практическими рекомендациями [33,48]. Доказательства использования ТМС при депрессии во время беременности включают рандомизированные исследования в общей популяции. (См. раздел «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Эффективность».) Кроме того, небольшие исследования у беременных женщин с униполярной большой депрессией показывают, что ТМС полезен: ●Рандомизированное исследование продолжительностью месяц показало, что у 22 пациентов, завершивших исследование, улучшение было выше при активном ТМС [49]. Однако три случая преждевременных родов произошли на 35-й или 36-й неделе, все в группе активного лечения. Учитывая небольшие числа, это могут быть ассоциации случайности. ●Небольшие наблюдательные исследования у беременных пациенток показывают, что ТМС эффективен и безопасен как для матери, так и для плода [47,50-52]. В качестве примера, проспективное наблюдательное исследование показало, что среди беременных пациенток (n = 30) с тяжёлой депрессией, которые не реагировали на антидепрессанты и затем проходили лечение ТМС, ответ наблюдался у 41 процента [53]. Кроме того, в нескольких исследованиях на беременных пациентках (общее n = 41) не наблюдалось значимых побочных эффектов у матери и плода [47,52]. Введение, эффективность и безопасность ТМС в общей популяции обсуждаются отдельно. (См. «Униполярная большая депрессия: применение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)» и «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)».) Электроконвульсивная терапия ●Роль в антенатальной депрессии — Для тяжело депрессивных беременных пациенток, которые не реагируют на несколько (например, три-пяти) испытаний антидепрессантов или отказываются от фармакотерапии и чьё физическое состояние ухудшается, другим вариантом является электроконвульсивная терапия (ЭСТ) [16,33,40,47]. Кроме того, ЭСТ часто предпочитается перед множественными медикаментозными испытаниями для пациентов, которым требуется быстрая реакция, включая пациентов с высоким риском суицида (например, суицидальный план с намерением или суицидальное поведение), отказом от жидкости и пищи, приводящим к обезвоживанию и недоеданию, психотическим признакам или кататонии [54,55]. Если есть возможность, второе мнение перинатального психиатра может помочь решить вопросы о показаниях. Использование ЭСТ при депрессии во время беременности соответствует нескольким практическим рекомендациям [12,17,24,30]. ●Предлечебная оценка – ЭСТ обычно хорошо переносится и нет абсолютных противопоказаний к ЭСТ, включая беременность или ухудшённое общее состояние здоровья [47,56]. Тем не менее, вопросы безопасности ЭСТ требуют консультаций акушера до процедуры, с акцентом на оценку факторов риска вагинального кровотечения, потери беременности, преждевременных родов, отслойки и маткоплацентарной недостаточности из-за связи ЭСТ с временным повышением или снижением артериального давления и сокращений матки. Также оценивается общее медицинское состояние пациента. Медицинская консультация перед ЭСТ обсуждается отдельно, как и использование ЭСТ для пациентов с общими медицинскими состояниями. (См. раздел «Медицинская оценка для электросудорожной терапии» и «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых», раздел «Пациенты с сопутствующими общими заболеваниями».) ●Администрация – ЭСТ обычно проводится три раза в неделю по очереди. Большинство пациентов проходят лечение с 6 до 12 процедур, но некоторым может потребоваться 20 и более. Обзоры антеннатальной ЭСТ показали, что среднее количество процедур за курс ЭСТ составляло примерно 10 [57,58]. Количество и частота лечения в общем применении ЭСТ обсуждаются отдельно, а также корректировки в технике ЭСТ для беременных пациенток. (См. раздел «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых», раздел «Курс лечения » и «Техника проведения электросудорожной терапии (ЭСТ) у взрослых», раздел «Беременность».) После острого курса ЭСТ клиницисты обычно назначают продолжение и поддерживающую фармакотерапию. (См. «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение».) ●Безопасность и побочные эффекты – ЭСТ во время беременности обычно считается безопасной для матери и плода [47,55,56,58-61]. Электрический ток, подаемый матери, не проходит через матку [55]. ЭСТ может нести меньший риск, чем тяжёлые, нелечённые эпизоды большой депрессии [55,62], и может быть предпочтительнее для пациентов, желающих избежать воздействия фармакотерапии на плод [61]. Однако ЭСТ может привести к неблагоприятным последствиям для матери и осложнениям для плода: •Неблагоприятные последствия для матери — ЭСТ может вызывать неблагоприятные последствия для матери; Обзоры показали, что наиболее распространённые побочные эффекты, связанные с беременностью, включают вагинальное кровотечение, сокращения матки и преждевременные роды [47,57]. В качестве примера, обзор наблюдательных исследований включал 339 беременных пациенток, проходивших лечение ЭСТ, и показал, что у матерей было выявлено 20 осложнений, из которых 18 считались связаны с ЭСТ [58]: -Сокращения матки или преждевременные роды — 12 случаев -Вагинальное кровотечение — два случая -Гематурия — один случай -Боль в животе — один случай -Отслоение плаценты — один случай (возможно, связанный с острой гипертензией) -Статус эпилептика — один из случаев Общие побочные эффекты ЭСТ включают сердечно-лёгочные события, аспирационную пневмонию, переломы, травмы зубов и языка, головную боль, тошноту и когнитивные нарушения. (См. раздел «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых», раздел «Побочные эффекты».) •Фетальные осложнения — ЭСТ также может вызывать осложнения плода; Наиболее часто наблюдаемое осложнение — временная брадиаритмия [47,57]. В качестве примера, обзор наблюдательных исследований включал 339 беременных пациенток, проходивших лечение ЭСТ, и показал, что было выявлено 25 побочных эффектов плода или новорождённых, из которых 11 считались связаны с ЭСТ [58]: -Временные фетальные аритмии (обычно брадикардия, считается результатом гипоксии) — восемь случаев -Смерть плода из-за эпилептики материнского статуса — один случай -Выкидыш через 24 часа после ЭКТ — один случай -Множественные инфаркты мозга после нескольких курсов ЭСТ во время беременности — один случай Возможность тератогенности, вызванной ЭСТ, обсуждается отдельно. (См. "Тератогенность, осложнения беременности и постнатальные риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции", раздел 'Электросудорожная терапия'.) ●Лечение побочных эффектов у матери – У беременных пациенток, проходящих лечение ЭСТ, общие побочные эффекты после каждого лечения ЭСТ обычно контролируются следующим образом [56]: •Головная боль и/или миалгия – Ацетаминофен (нестероидные противовоспалительные препараты могут изменять гемостаз матери и плода, что приводит к раннему сужению или закрытию артериального протока плода). •Тошнота — Меклизин, метоклопрамид или прохлорперазин. ●Эффективность при беременности – ЭСТ обычно считается эффективной и быстрой при тяжелой депрессии во время беременности [6,24,55,56]. Доказательства в пользу использования ЭСТ включают рандомизированные исследования в общей популяции и наблюдательные исследования беременных пациенток [58,63-65]. Многочисленные обзоры ЭСТ и антеннатальной депрессии пришли к выводу, что ЭСТ полезен во всех триместрах [47,61]. Эскетамин — Существует мало данных об эскетамине при антенатальной депрессии. Хотя рандомизированные исследования не изучали применение эскетамина для лечения антенатальной депрессии, он применялся с положительными результатами сразу после родов у женщин с антенатальной депрессией. Например, исследование женщин, близких к родам, у которых был выявлен дородовая депрессия (n = 361), сравнивало однократную инфузию эскетамина (0,2 мг/кг) или плацебо, введённую после зажатия пуповины [66]. На 42-й день после родов тяжелая депрессия наблюдалась у меньшего числа пациентов, получавших эскетамин, чем плацебо (7 против 25 процентов; относительный риск 0,3, 95% ДИ 0,1-0,5). Побочные эффекты (например, головокружение и седация) проявлялись чаще при эскетамине, но прошли в течение одного дня и не требовали медикаментозного лечения. ОСОБЫЕ ПОПУЛЯЦИИ Психотическая депрессия — лечение униполярной психотической депрессии похоже как для беременных и небеременных. Психотическая депрессия обычно лечится антидепрессантом и антипсихотиком; однако электроконвульсивная терапия (ЭСТ) является разумной альтернативой [33,67]. Конкретный выбор зависит от нескольких факторов, которые обсуждаются отдельно, включая применение лечения и доказательства эффективности. (См. раздел «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: острое лечение», раздел «Первая линия».) Обсервационные исследования показывают, что воздействие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), венлафаксина и трицикликов в первом триместре связано с минимальным или отсутствующим риском тератогенности [24,35]. Кроме того, большинство наблюдательных исследований показали, что пренатальное воздействие антипсихотиков первого и второго поколения, по-видимому, не увеличивает риск серьёзных физических мальформаций выше частот, наблюдаемых в общей популяции. (См. «Антенатальное применение антидепрессантов и потенциальный риск тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина», разделы «Тератогенность» и «Дородовое применение антидепрессантов и риски тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: лекарства, отличные от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина» и «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел «Антипсихотики».) ЭСТ обычно считается безопасной во время беременности, особенно если метод проведения ЭСТ модифицирован для беременных пациенток. (См. раздел «Электросудорожная терапия» выше и «Техника проведения электросудорожной терапии (ЭСТ) у взрослых», раздел «Беременность».) Беременные пациентки с психотической депрессией часто нуждаются в госпитализации. Хотя перинатальные психиатрические стационарные отделения предпочтительнее, такие учреждения обычно недоступны [67]. Тревожность — При серьёзных депрессивных эпизодах, включающих высокий уровень тревожности, обычно предпочтительнее монотерапию антидепрессантом вместо комбинации антидепрессанта и бензодиазепина [6,16]. Однако при сильной тревожности могут потребоваться антидепрессант и бензодиазепин при начале лечения. Бензодиазепины часто добавляют в начале фармакотерапии в стандартных дозах (таблица 5), а затем постепенно прекращают их прекращать, когда антидепрессант начинает действовать. Учитывая риски зависимости, синдромов отмены и неонатальных осложнений, мы рекомендуем не использовать бензодиазепины дольше двух недель, особенно в ближайшее время. Однако для достижения ремиссии симптомов может потребоваться более длительное применение. ●Предпочтительные препараты — Лоразепам или клоназепам обычно предпочитаются при тревожной депрессии. Обычно мы используем лоразепам, потому что у него меньше период полураспада, чем клонозепам. Однако при любом из препаратов промежуточные периоды полураспада лоразепама и клоназепама могут предрасполагать к накоплению у младенца, если препарат используется сверх срока. ●Препараты, которых мы избегаем — Обычно мы избегаем диазепам у беременных пациенток, если только они не обладают уникальной реакцией на него. Диазепам может быть седативным, и если препарат используется сверх срока, его длительный период полувыведения повышает вероятность его сохранения у младенцев, выкармливаемых грудью, по сравнению с препаратами с коротким периодом полувыведения [68]. Напротив, бензодиазепины с относительно короткими периодами полураспада (например, алпразолам) могут вызывать тревогу при рикошете. Риски врождённых пороков и послеродовых рисков (включая неонатальную отмену или токсичность) из-за антеннатального воздействия бензодиазепинов обсуждаются отдельно. (См. раздел «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел «Бензодиазепины » и «Антенатальное использование антидепрессантов и потенциальный риск тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина», раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина плюс бензодиазепины».) Биполярная депрессия — депрессия может возникать в контексте биполярного расстройства, которое характеризуется эпизодами гипомании (таблица 6) или мании (таблица7). Отдельное разделение биполярной депрессии от униполярной депрессии, как и лечение биполярной большой депрессии во время беременности. (См. разделы «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», разделы «Униполярная большая депрессия» и «Биполярное расстройство у беременных женщин: лечение большой депрессии».) ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА — Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».) ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии. Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.) ●Темы основ (см. «Образование пациентов: депрессия у взрослых (Основы)» и «Обучение пациентов: преодоление высоких цен на лекарства (Основы)», а также «Обучение пациентов: депрессия во время и после беременности (Основы)» и «Обучение пациента: депрессия во время и после беременности — инструкции по выписке (Основы)») ●Темы «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: депрессия у взрослых (за пределами основ)» и «Образование пациентов: преодоление высоких цен на рецептурные лекарства в США (за пределами основ)») ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — Мы призываем клиницистов обучать своих пациентов преимуществам и рискам фармакотерапии и нейромодуляции при психических расстройствах. Полезные ресурсы для беременных пациенток, проходящих фармакотерапию, включают страницы пациентов JAMA под названиями «Что такое перинатальная депрессия?» и «Безопасность лекарств во время беременности», которые можно скачать и распечатать для пациентов [69,70]. Другие полезные образовательные материалы для пациентов доступны на сайте «MotherToBaby» [71]. РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ●**Терминология** • **Большая депрессия** – Эпизод униполярной большой депрессии (большого депрессивного расстройства) — это период, длящийся не менее двух недель, при этом пять и более из девяти симптомов описаны в таблице (таблица 1). Кроме того, никогда не было эпизодов мании или гипомании. (См. выше раздел «Определения».) • **Тяжесть заболевания **– Выбор лечения дородового большого депрессивного расстройства часто зависит от тяжести заболевания: - **Лёгкие и умеренные эпизоды** – Лёгкие и умеренные эпизоды тяжёлой депрессии обычно характеризуются пятью или шестью депрессивными симптомами, не включающими суицидальное поведение или явное нарушение функционирования. - **Тяжёлые эпизоды** — тяжёлая униполярная большая депрессия характеризуется семью-девятью симптомами депрессии. Тяжело больные пациенты часто сообщают о суицидальных мыслях и поведении, обычно демонстрируют явные нарушения функционирования и часто проявляют плохое суждение, что подвергает пациента и других людей риску неминуемого вреда. (См. выше раздел «Определения».) ●**Соображения перед лечением** – Перед лечением при тяжёлой антенатальной депрессии относятся оценка и сортировка, а также обучение и совместное принятие решений. (См. выше «Соображения по предварительному лечению ».) ●**Начальное лечение** – Беременным женщинам с тяжёлой униполярной большой депрессией мы изначально назначаем антидепрессанты и дополнительное психотерапию (степень 2C). Конкретный антидепрессант и психотерапия зависят от множества факторов, таких как польза предыдущего лечения: •Пациенты с тяжёлой депрессией, успешно лечившиеся антидепрессантами до беременности, обычно должны получать тот же препарат во время беременности. •Для пациентов, которые ранее не проходили лечение антидепрессантами, мы рекомендуем использовать селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) вместо других антидепрессантов (степень 2C). Это отражает наш подход в общей популяции; кроме того, существует больше данных о безопасности СИОЗС во время беременности по сравнению с другими препаратами. Обычно мы используем сертралин; Однако циталопрам и эсциталопрам — разумные альтернативы. (См. выше в разделе «Первичное лечение ».) ● **Последующее управление** • **Пациенты, реагирующие на** лечение — пациенты, реагирующие на острое лечение, должны продолжать находиться под наблюдением и получать поддерживающее лечение для предотвращения рецидивов депрессии. (См. выше «Пациенты, реагирующие на лечение».) • **Пациенты, устойчивые к лечению** – Беременные пациенты с тяжёлой депрессией могут не реагировать на первоначальное лечение СИОЗС. В целом, наш подход для пациентов с резистентностью к лечению заключается в переходе на другой СИОЗС, а не на другой класс антидепрессантов. (См. выше «Пациенты, устойчивые к лечению».) Кроме того, мы избегаем использования более одного препарата во время беременности, где это возможно. • **Пациенты, резистентные к лечению** – Пациентам с тяжёлой донатальной большой депрессией, которые не реагируют на несколько исследований СИОЗС, мы рекомендуем перейти на ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина, например, венлафаксин (степень 2C). Однако разумными альтернативами являются бупропион, миртазапинА> или трициклический антидепрессант. (См. выше «Пациенты, устойчивые к лечению» .) • **Другие варианты лечения** — тяжёлая дородовая большая депрессия может не реагировать на последовательные испытания стандартных антидепрессантов. Другие варианты лечения включают повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию, электроконвульсивную терапию или эскетамин. * *(См. раздел «Другие варианты» выше.) # ССЫЛКИ * Вигод С.Н., Уилсон Калифорния, Говард Л.М. Депрессия во время беременности. BMJ 2016; 352:i1547. * Анджелотта С., Виснер К.Л. Лечение депрессии во время беременности: правильно ли мы задаём вопросы? Врождённые дефекты в 2017 году; 109:879. * Sanmartin MX, Али MM, Чен J, Dwyer DS. Лечение психического здоровья и неудовлетворённая потребность в психической помощи у беременных женщин с тяжёлым депрессивным эпизодом в Соединённых Штатах. Психиатрическая служба 2019; 70:503. * Кокс EQ, Сова NA, Meltzer-Brody SE, Гейнс BN. Каскад лечения перинатальной депрессии: шаги к улучшению результатов. J Clin Psychiatry 2016; 77:1189. * Комитет ACOG по практическим бюллетеням — акушерство. ACOG Practice Bulletin: Клинические рекомендации по управлению акушерами-гинекологами No 92, апрель 2008 года (заменяют практический бюллетень No 87, ноябрь 2007 года). Использование психиатрических препаратов во время беременности и лактации. Obstet Gynecol 2008; 111:1001. Подтверждено Obstet Gynecol 2018; 131:185. Подтверждено в 2020 году. * Стюарт DE. Клиническая практика. Депрессия во время беременности. N Engl J Med 2011; 365:1605. * Осборн Л.М., Герман А., Берт В. и др. Репродуктивная психиатрия: разрыв между клинической потребностью и образованием. Am J Psychiatry 2015; 172:946. * ЛаРуссо EM, депутат Фримен. Антидепрессанты во время беременности. В: Клиническая фармакология во время беременности, Mattison DR (ред.), Elsevier, Лондон, 2013. стр. 295. * Андервуд Л., Уолди К., Д'Соуза С., и др. Обзор лонгитюдных исследований дородовой и послеродовой депрессии. Arch Womens Mental Health 2016; 19:711. * Цакиридис I, Буси V, Дагклис Т и др. Эпидемиология дородовой депрессии у женщин с беременностью высокого риска из-за акушерских осложнений: обзор охвата. Arch Gynecol Obstet 2019; 300:849. * Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022. * Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание, 2010. http://www.psychiatry.org/practice/clinical-practice-guidelines (Дата обращения: 3 октября 2014). * Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с тяжёлым депрессивным расстройством, третье издание. Am J Psychiatry 2010; 167 (дополнение):1. * Ko JY, Farr SL, Dietz PM, Robbins CL. Депрессия и лечение среди беременных и небеременных женщин репродуктивного возраста в США, 2005–2009. J Womens Health (Larchmt) 2012; 21:830. * Берт В.К., Расмински С., Мерфи-Барзилай Э., Сури Р. Женщины. В: Издательский учебник по психиатрии Американской психиатрической ассоциации, седьмое издание, Робертс Л.В. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 1113. * Шодрон Л.Х. Сложные трудности в лечении депрессии во время беременности. Am J Psychiatry 2013; 170:12. * Национальный институт здравоохранения и ухода за передовыми качествами (NICE). Дородовое и послеродовое психическое здоровье: клиническое управление и консультации по обслуживанию. Клиническое руководство NICE 192. Декабрь 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg192 (Дата обращения: 28 января 2016). * Мельцер-Броди С., Джонс И. Оптимизация лечения расстройств настроения в перинатальном периоде. Диалоги, Клин Neurosci, 2015; 17:207. * Chisolm MS, Пейн JL. Лечение психотропных препаратов во время беременности. BMJ 2016; 532:h5918. * Григориадис С., Мамисашвили Л., Росс Л.Е. Достижение баланса: лечение депрессивных беременных женщин антидепрессантами. J Clin Psychiatry 2013; 74:375. * Стюарт DE, Vigod SN. Акушерство и гинекология. В: Издательский учебник Американской психиатрической ассоциации по психосоматической медицине и консультационно-связной психиатрии, третье издание, Levenson JL (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 965. * Говард Л.М., Молино Э., Деннис К.Л. и др. Непсихотические психические расстройства в перинатальном периоде. Lancet 2014; 384:1775. * Рэй С, Stowe ZN. Использование антидепрессантов во время беременности. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28:71. * Йонкерс К.А., Виснер К.Л., Стюарт Д.Э. и др. Управление депрессией во время беременности: отчет Американской психиатрической ассоциации и Американского колледжа акушеров и гинекологов. Общая больница психиатрии 2009; 31:403. * Бойс П., Гэлбалли М., Снеллен М., Бюист А. Фармакологическое управление большой депрессией во время беременности. В: Психофармакология и беременность: эффективность лечения, риски и рекомендации, Galbally M, Snellen M, Lewis A (ред.), Springer, Heidelberg, 2014. стр. 67. * Кирби Н., Килсби А., Уокер Р. Оценка низкого настроения во время беременности. BMJ 2019; 366:l4584. * Andrade SE, Raebel MA, Brown J и др. Использование антидепрессантов во время беременности: многостороннее исследование. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:194.e1. * Митчелл А.А., Гилбоа С.М., Верлер М.М. и др. Использование медикаментов во время беременности, с особым вниманием к рецептурным препаратам: 1976–2008 годы. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:51.e1. * Реминик А, Коэн С, Эйнарсон А. Управление депрессией во время беременности. Женское здоровье (Лондон), 2013; 9:527. * Vigod SN, Frey BN, Clark CT, и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревоги 2024 года по клинической практике по лечению перинатальных расстройств настроения, тревожности и связанных с ними расстройств: Guide de pratique 2024 du Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment pour le traitement des troubles de l'humeur, des troubles anxieux et des troubles connexes périnatals. Can J Psychiatry 2025; 70:429. * Ларсен Э.Р., Дамкир П., Педерсен Л.Х. и др. Использование психотропных препаратов во время беременности и грудного вскармливания. Acta Psychiatr Scand Suppl 2015; :1. * Корен Г, Норденг Х. Использование антидепрессантов во время беременности: соотношение пользы и риска. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:157. * Программа управления медикаментозной терапией Флориды для поведенческого здоровья: рекомендации по психотерапевтическому медикаментозному лечению. 2015 Лечение расстройств настроения во время беременности. http://www.medicaidmentalhealth.org/ViewGuideline.cfm?GuidelineID=102 (Дата обращения: 7 августа 2019 года). * Йонкерс К.А., Блэквелл К.А., Гловер Дж., Форрей А. Использование антидепрессантов у беременных и послеродовых женщин. Annu Rev Clin Psychol 2014; 10:369. * Байатт Н., Делияннидис КМ, депутат от Фримана. Использование антидепрессантов во время беременности: критический обзор, посвящённый рискам и спорам. Acta Psychiatr Scand 2013; 127:94. * Рейс М., Кяллен Б. Исход родов после использования матерью антидепрессантов во время беременности: обновление с использованием шведских данных. Psychol Med 2010; 40:1723. * Петерсен И., Гилберт Р.Е., Эванс С.Дж. и др. Беременность как основной фактор прекращения приема антидепрессантов: анализ данных The Health Improvement Network. J Clin Psychiatry 2011; 72:979. * Педерсен Л.Х., Хенриксен Т.Б., Вестергаард М., и др. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при беременности и врождённых пороках: популяционное когортное исследование. BMJ 2009; 339:b3569. * Коэн Л.С., Ванг Б., Нонасс Р., и др.l. Лечение расстройств настроения во время беременности и после родов. Психиатр Клин Норт Ам, 2010; 33:273. * Робакис TK, Williams KE. Биологически обоснованные подходы к лечению пациентов с резистентной перинатальной депрессией. Arch Womens Mental Health 2013; 16:343. * Делияннидис КМ, Байат Н, Фриман МП. Фармакотерапия расстройств настроения во время беременности: обзор фармакокинетических изменений и клинические рекомендации по терапевтическому мониторингу лекарственных препаратов. J Clin Psychopharmacol 2014; 34:244. * Пейн Дж.Л., Корнштейн С.Г. Психиатрические состояния во время беременности. В: Психиатрия, Четвёртое издание, Тасман А., Кей Дж., Либерман Дж.А., и др. (ред.), John Wiley & Sons, Оксфорд, Великобритания, 2015. Том второй, стр. 2427. * Molenaar NM, Brouwer ME, Burger H и др. Профилактическая когнитивная терапия с прекращением приема антидепрессантов во время беременности: результаты рандомизированного контролируемого исследования. J Clin Psychiatry 2020; 81. * Cowen PJ, Ogilvie AD, Gama J. Эффективность, безопасность и переносимость дулоксетина 60 мг один раз в день при тяжёлой депрессии. Curr Med Res Opin 2005; 21:345. * Омэй О, Эйнарсон А. Является ли миртазапин эффективным средством от тошноты и рвоты во время беременности?: серия случаев. J Clin Psychopharmacol 2017; 37:260. * Лондон В., Грубе С., Шерер Д.М., Абулафия О. Hyperemesis gravidarum: обзор современной литературы. Фармакология 2017; 100:161. * Ким Д.Р., Снелл Дж.Л., Юинг Г.К., О'Рирдон Дж. Нейромодуляция и антенатальная депрессия: обзор. Нейропсихиатр Dis Treat 2015; 11:975. * Макаллистер-Уильямс Р.Х., Болдуин Д.С., Кантвелл Р. и др. Консенсусное руководство Британской ассоциации психофармакологии по применению психотропных препаратов до зачатия при беременности и послеродовом периоде, 2017. J Psychopharmacol 2017; 31:519. * Ким ДР, Ван Э, МакГихан Б и др. Рандомизированное контролируемое исследование транскраниальной магнитной стимуляции у беременных женщин с большим депрессивным расстройством. Brain Stimul 2019; 12:96. * Kim DR, Epperson N, Paré E и др. Пилотное исследование с открытой меткой транскраниальной магнитной стимуляции у беременных женщин с большим депрессивным расстройством. J Womens Health (Larchmt) 2011; 20:255. * Zhang X, Liu K, Sun J, Zheng Z. Безопасность и возможность повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) как лечения большой депрессии во время беременности. Arch Womens Mental Health 2010; 13:369. * Чжан Д, Ху З. RTMS может быть хорошим выбором для беременных женщин с депрессией. Arch Womens Mental Health 2009; 12:189. * Hızlı Sayar G, Ozten E, Tufan E, et al. Транскраниальная магнитная стимуляция во время беременности. Arch Womens Mental Health 2014; 17:311. * Йонкерс KA, Вигод С, Росс ЛЕ. Диагностика, патофизиология и лечение расстройств настроения у беременных и послеродовых женщин. Obstet Gynecol 2011; 117:961. * Лакшмана Р, Хискок Р, Галбалли М и др. Электросудорожная терапия во время беременности. В: Психофармакология и беременность: эффективность лечения, риски и рекомендации, Galbally M, Snellen M, Lewis A (ред.), Springer, Heidelberg, 2014. стр. 209. * Американская психиатрическая ассоциация. Использование электросудорожной терапии в специальных группах населения. В: Практика электроконвульсивной терапии: рекомендации по лечению, обучению и привилегиям, второе издание, Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 2001. стр. 31. * Leiknes KA, Cooke MJ, Jarosch-von Schweder L и др. Электроконвульсивная терапия во время беременности: систематический обзор клинических случаев. Arch Womens Mental Health 2015; 18:1. * Anderson EL, Reti IM. ЭСТ при беременности: обзор литературы с 1941 по 2007 год. Psychosom Med 2009; 71:235. * Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с тяжёлым депрессивным расстройством, третье издание. Am J Psychiatry 2010; 167:1. * Руководство по практике Американской психиатрической ассоциации по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx (дата обращения: 19 декабря 2011 года). * Саатджиоглу О., Томрук НБ. Использование электросудорожной терапии при беременности: обзор. Иср Дж. Психиатрия Relat Sci 2011; 48:6. * O'Reardon JP, Cristancho MA, фон Andreae CV и др. Острая и поддерживающая электроконвульсивная терапия для лечения тяжёлой большой депрессии во втором и третьем триместрах беременности с наблюдением младенца до 18 месяцев: отчёт о случае и обзор литературы. J ECT 2011; 27:e23. * Булут М, Без Й, Кая МС и др. Электросудорожная терапия расстройств настроения во время беременности. J ECT 2013; 29:e19. * Бульбул Ф., Копоглу У.С., Алпак Г. и др. Электросудорожная терапия у беременных пациенток. Общая больница психиатрии 2013; 35:636. * Рэй-Гриффит С.Л., Кокер Дж.Л., Рэби Н. и др. Беременность и электросудорожная терапия: мультидисциплинарный подход. J ECT 2016; 32:104. * Ван С, Дэн CM, Цзэн И и др. Эффективность одной низкой дозы эскетамина после родов у матерей с симптомами пренатальной депрессии: рандомизированное клиническое исследование. BMJ 2024; 385:e078218. * Kimmel MC, Lara-Cinisomo S, Melvin K и др. Лечение тяжелых перинатальных расстройств настроения в специализированном стационарном отделении перинатальной психиатрии. Arch Womens Mental Health 2016; 19:645. * Бриггс ГГ, Фримен РК, Яффе СЖ. Препараты при беременности и лактации, 8-е изд., Lippincott Williams & Wilkins, Филадельфия, Пенсильвания, 2008. * Вёлкер Р. Что такое перинатальная депрессия? JAMA 2024; 331:1254. * Джин Дж. Безопасность лекарств, используемых во время беременности. JAMA 2022; 328:486. * Информационные листы MotherToBaby. https://mothertobaby.org/fact-sheets/ (Дата обращения: 10 ноября 2025).Тема 1703 Версия 48.0 --- ## 🇬🇧 English Original # Antenatal unipolar major depression: Treatment of severe depression Author:Sophie Grigoriadis, MD, MA, PhD, FRCPC Section Editor:Jennifer Payne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION — Unipolar major depression (major depressive disorder) is common in pregnant women and is often not treated [1,2]. In a nationally representative survey in the United States that identified pregnant and nonpregnant women with major depression, pregnant women were less likely to receive psychiatric treatment than nonpregnant women (49 versus 57 percent) [3]. In addition, a review of studies in clinical settings found that only 14 percent of pregnant women with antenatal depression received any treatment, and that only 9 percent received adequate treatment [4]. Barriers to treatment of antenatal depression include patients reluctance to engage in treatment (eg, fear of exposing the fetus to antidepressant medication or lack of interest in psychotherapy), unavailability of psychotherapy, cost, and stigma [2,5,6]. In addition, many clinicians hesitate to use pharmacotherapy because they lack sufficient expertise and are concerned about medicolegal risks [2,7], and some of the literature is inconsistent about risks to the fetus [8]. Untreated antenatal depression can cause maternal distress and is associated with poor nutrition, comorbidities such as substance use disorders, poor adherence with prenatal care, obstetric complications, postpartum depression, impaired relationships between the mother and her infant and other family members, and an increased risk of suicide [5,6,9,10]. This topic reviews treatment of severe antenatal major depression. Other topics discuss treatment of mild to moderate episodes of antenatal major depression; the potential risks of antidepressants during pregnancy; and the clinical features and diagnosis of antenatal depression. ●(See "Antenatal unipolar major depression: Prevention and treatment".) ●(See "Antenatal use of antidepressants and the potential risk of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Selective serotonin reuptake inhibitors".) ●(See "Antenatal use of antidepressants and risks of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Drugs other than selective serotonin reuptake inhibitors".) ●(See "Antenatal exposure to selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs): Neonatal outcomes".) ●(See "Unipolar major depression during pregnancy: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".) DEFINITIONS ●**Unipolar major depression** – Unipolar major depression (major depressive disorder) is diagnosed in patients who have suffered at least one major depressive episode and have no history of mania or hypomania [11]. An episode of unipolar major depression is a period lasting at least two weeks, with five or more of the following nine symptoms: depressed mood, loss of interest or pleasure in most activities, insomnia or hypersomnia, change in appetite or weight, psychomotor retardation or agitation, low energy, poor concentration, guilt or thoughts of worthlessness, and recurrent thoughts about death or suicide (table 1). Additional information about the clinical presentation, assessment, and diagnosis of unipolar major depression is discussed separately. (See "Depression in adults: Clinical features and diagnosis" and "Approach to the adult patient with suspected depression".) ●**Severity of illness** – Selecting a treatment for antenatal major depression often depends upon the severity of illness: •**Mild to moderate** – Mild to moderate episodes of major depression are generally characterized by five or six depressive symptoms (table 1), as indicated by a score <20 points on the self-report Patient Health Questionnaire – Nine Item (PHQ-9) (table 2). Additional information about the PHQ-9 is discussed separately. (See "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)".) Patients with mild to moderate illness do not manifest suicidal behavior or gross impairment of functioning, and are less likely to develop complications such as psychotic features and catatonia, compared with patients who are severely ill. Mild to moderate depression can typically be managed in outpatient or partial hospital settings. Additional information about treating mild to moderate antenatal depression is discussed separately. (See "Antenatal unipolar major depression: Prevention and treatment".) •**Severe** – Severe unipolar major depression is characterized by seven to nine depressive symptoms (table 1), as indicated by a score ≥20 points on the PHQ-9 (table 2). In addition, severely ill patients often report suicidal ideation and behavior, typically demonstrate obvious impairment of functioning, and often manifest poor judgment that places the patient and others (including children) at risk for imminent harm. Patients with severe depression can also develop complications such as psychotic features and catatonia, and often have a history of severe or recurrent depressive episodes [11]. Severe major depression nearly always warrants referral to a psychiatrist for management and often requires hospitalization [12,13]. Treating major depression with psychotic features or catatonia is discussed separately. (See "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment" and "Catatonia: Treatment and prognosis".) Difficulties may arise in determining the number of depressive symptoms that are present during pregnancy because changes in appetite, energy, and sleep (which are assessed by the PHQ-9) may be due to depression, or may represent normal pregnancy-related changes. The presence of these somatic symptoms should be evaluated in the context of normal expectations for pregnancy. As an example, although food aversions can occur during pregnancy, patients with anorexia who fail to gain weight may have mild to moderate depression, and patients who lose weight may have severe depression. In the same vein, pregnancy can cause fatigue. However, lack of energy to the point that patients need to make a significant effort to initiate or maintain usual daily activities can be a mild to moderate depressive symptom, and anergia to the point that patients cannot get out of bed for hours is probably a symptom of severe depression. Persistent uncertainty as to whether an episode of major depression is mild to moderate or severe can be resolved by referral to a psychiatrist (preferably one specializing in perinatal disorders). PRETREATMENT CONSIDERATIONS Evaluation and triage ●**Setting** – Although antenatal depression is typically treated on an outpatient basis, severe depression often necessitates hospitalization. In a nationally representative survey of 375 pregnant women with major depression, 7 percent required inpatient care [14]. ●**Treatment team** – Antenatal depression affects the mother and the fetus/infant [15]. When selecting treatment, clinicians and patients must weigh the effects of treatment upon the pregnancy, fetus, delivery, neonate, and child. Thus, patients with antenatal depression are usually best served by a multidisciplinary team that includes an obstetrician or internist and psychiatrist [6,15-17]. Communication among all the involved clinicians is important to give consistent messages to increase uptake of treatment. ●**Assessing prior treatment** – Assessing the benefit of previous treatment for depression guides current treatment selection. If the patient was successfully treated with a particular antidepressant and/or psychotherapy prior to pregnancy, the same regimen is typically used during pregnancy. Education and shared decision making ●**Education** – We suggest education for the patient and family about different aspects of antenatal depression, including its clinical features, the benefits and risks of treatment, and adherence to treatment. (See "Antenatal unipolar major depression: Prevention and treatment", section on 'Education'.) ●**Shared decision making** – Pregnant patients with severe depression need to weigh various potential risks when deciding whether to use an antidepressant [1,2,7,15,17-21]. It is important to document the discussion of the risks of untreated depression and the risks and benefits of antidepressants [22]: •**Risks to the mother and fetus posed by untreated depression** – These risks include anorexia leading to poor nutrition and poor weight gain or to weight loss; cognitive impairment, anhedonia, or anergia leading to poor self-care as well as nonadherence with prenatal care; and suicidal behavior. Complications may arise, such as psychotic features, catatonia, and comorbid substance use disorders (eg, alcohol and tobacco). In addition, antenatal depression is associated with: -Adverse pregnancy and neonatal outcomes (see "Antenatal depression: Pregnancy and neonatal outcomes") -Abnormal infant and child development (see "Antenatal depression: Risks of abnormal infant and child development") -Cognitive impairment and psychopathology in the offspring (see "Antenatal depression: Risks of cognitive impairment and psychopathology in the offspring") In addition, antenatal depression is a risk factor for postnatal depression. (See "Postpartum unipolar major depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Risk factors'.) •**Risks to the fetus and mother of using antidepressants** – The fetus is exposed to all psychotropic medications primarily through umbilical circulation and amniotic fluid. The potential risks of antidepressants include: -Teratogenesis and pregnancy complications (see "Antenatal use of antidepressants and the potential risk of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Selective serotonin reuptake inhibitors" and "Antenatal use of antidepressants and risks of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Drugs other than selective serotonin reuptake inhibitors") -Adverse neonatal and longer-term effects in children (see "Antenatal exposure to selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs): Neonatal outcomes") -Maternal adverse effects (table 3) It appears that in the absence of medical information from clinicians, pregnant women frequently overestimate the risks of using antidepressants because of misleading reports in the media [7,23]. INITIAL TREATMENT — For pregnant women with severe major depression, we suggest initial treatment with an antidepressant and adjunctive psychotherapy. Combining antidepressants and psychotherapy for antenatal major depression is consistent with treatment guidelines and literature reviews [1,6,16,18,24-26]. In addition, randomized trials in the general population indicate that combined treatment therapy is more efficacious than monotherapy with antidepressants or psychotherapy. (See "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Severe major depression'.) The specific antidepressant and psychotherapy depend upon multiple factors, such as the benefit of previous treatment. (See 'Antidepressant choice' below and "Antenatal unipolar major depression: Prevention and treatment".) In addition, we recommend routinely monitoring symptoms of acute antenatal depression during treatment. (See "Antenatal unipolar major depression: Prevention and treatment", section on 'Monitoring'.) Antidepressant — The primary treatment for severe antenatal depression consists of antidepressants [21], which are: ●Commonly prescribed – In a nationally representative survey that identified pregnant women who were treated for major depression (n = 375), the most frequent intervention was pharmacotherapy (received by 40 percent) [14]. In addition, it is estimated that among all pregnant women in the United States, antidepressants are used by more than 7 percent [27,28]. Nevertheless, the stigma and shame that are associated with depression can be exacerbated during pregnancy, and may lead some patients to avoid using an antidepressant [18,29]. ●Endorsed by treatment guidelines – Using antidepressants for antenatal depression is consistent with several practice guidelines, including those from the American Psychiatric Association, American College of Obstetricians and Gynecologists, the United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence, and the Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Perinatal Mood, Anxiety, and Related Disorders; the general consensus is that the benefits of antidepressants outweigh the potential risks [12,13,17,19,24,30-33]. ●Often effective – Although it is not certain that the effectiveness of antidepressants is the same in pregnant and nonpregnant women, we generally look to data from the general population. Numerous trials that excluded pregnant patients have demonstrated the efficacy of antidepressants for treating the general population [24]. In addition, an indication that antidepressants have their expected effect in antenatal depression is the observation that discontinuation of antidepressants during pregnancy is associated with depressive relapses. However, issues that arise with using an antidepressant for antenatal depression include the following: ●Potential safety risks – Although the safety of antenatal exposure to antidepressants is not definitively established due to the lack of randomized trials, the absolute risks appear to be low [18,21,32,34]. (See "Antenatal use of antidepressants and the potential risk of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Selective serotonin reuptake inhibitors" and "Antenatal use of antidepressants and risks of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Drugs other than selective serotonin reuptake inhibitors" and "Antenatal exposure to selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs): Neonatal outcomes".) ●Testing for fetal cardiac disease – Some health care systems obtain a high-resolution ultrasound in all pregnant patients at approximately week 18 of the pregnancy. For patients who are treated with antidepressants in health care systems that do not routinely monitor patients with ultrasounds, obtaining an ultrasound should be discussed with the obstetrician. We recommend an ultrasound if the patient has a personal or family history of cardiac disease or is receiving paroxetine. Echocardiography is also obtained if there is any suspicion of fetal cardiac disease. Although some studies suggest that paroxetine may possibly be associated with a small absolute risk of congenital cardiac defects, other studies have yielded negative results. Additional information about the risk of antenatal paroxetine is discussed separately. (See "Antenatal use of antidepressants and the potential risk of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Selective serotonin reuptake inhibitors", section on 'Paroxetine'.) Antidepressant choice ●**Considerations** – Factors to consider when selecting an antidepressant for pregnant patients include the following [1,23,33,35]: •Safety regarding potential fetal adverse effects – There is no compelling evidence that the safety of fetal exposure differs among antidepressants, except for monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), which are not used during pregnancy. Animal studies have implicated them in congenital anomalies, and there is the potential for hypertensive crisis when MAOIs are combined with tocolytic agents to delay labor [8]. (See "Antenatal use of antidepressants and the potential risk of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Selective serotonin reuptake inhibitors" and "Antenatal use of antidepressants and risks of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Drugs other than selective serotonin reuptake inhibitors".) In addition, we typically avoid recently marketed medications (eg, past five years) until more information is available regarding their effects in human pregnancy [19,23,31]. However, some clinical situations may warrant using newly developed drugs. As an example, euthymic patients with unintended pregnancies while taking such drugs may face a high risk of relapse if they switch medications, and the fetus has already been exposed. Also, concerns have been raised about paroxetine. (See 'Antidepressant' above.) •Prior efficacy and tolerability of antidepressants – Patients who were successfully treated with antidepressants prior to pregnancy should generally receive the same drug during pregnancy [1,18,23,31,33]. •If a medication was taken during conception, then the fetus has already been exposed, and the medication should remain the same unless otherwise indicated by relapse of depression while on the medication. •Potential maternal adverse effects (table 3). •Plans regarding breastfeeding – Clinicians choosing a medication for pregnant patients with no prior treatment history should consider the safety of the drug during breastfeeding, even if patients are not planning to breastfeed, because the decision may change. (See "Safety of infant exposure to antidepressants and benzodiazepines through breastfeeding".) •Concurrent medications and potential drug-drug interactions. For specific interactions, use the drug interactions program included with UpToDate. •Patient preference. •Family history of response to specific antidepressants. •Cost. ●**Our preferred option is selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)** – For patients with severe unipolar major depression during pregnancy who have not been treated with antidepressants in the past, we suggest SSRIs as initial treatment, based upon their efficacy and tolerability in randomized trials in the general population [1]. (See "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants", section on 'Patients with severe major depression' and "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Severe major depression'.) In addition, SSRIs have been used and studied more often in depressed, pregnant patients than other types of antidepressants [16,22,33,34]. Multiple studies have consistently observed that among pregnant women who were treated with antidepressants during the first trimester (total n approximately 25,000), SSRIs were prescribed for roughly 80 percent of patients [27,28,36,37]. One prospective observational study of pregnant women (n>4000) found that among the 20 medications prescribed most often during the first trimester, three were SSRIs (sertraline, fluoxetine, and escitalopram) [28]. Furthermore, SSRIs are not associated with specific patterns of congenital anomalies across studies, which is reassuring insofar as teratogenicity is usually established by a consistent risk and pattern of malformations [35]. (See "Antenatal use of antidepressants and the potential risk of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Selective serotonin reuptake inhibitors", section on 'Teratogenicity'.) •**Sertraline**** and other preferred SSRIs** – Among the SSRIs, we typically select sertraline if the patient has not previously used antidepressants; however, citalopram and escitalopram are reasonable alternatives [31]. Evidence supporting the use of sertraline, citalopram, or escitalopram includes observational studies, which found that first-trimester exposure to sertraline, citalopram, or escitalopram was associated with little to no risk of teratogenicity [35]. In addition, other observational studies have found that sertraline is a reasonable choice during lactation [31]. Separate topics discuss the risks of using sertraline, citalopram, or escitalopram during pregnancy, their safety during breastfeeding, and their dose (table 4) and side effects (table 3). (See "Antenatal use of antidepressants and the potential risk of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Selective serotonin reuptake inhibitors" and "Safety of infant exposure to antidepressants and benzodiazepines through breastfeeding", section on 'Selective serotonin reuptake inhibitors' and "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".) •**Another option** – Fluoxetine is efficacious for the general treatment of major depression, and observational studies suggest that first-trimester exposure is associated with little to no risk of teratogenicity [35]. However, fluoxetine is often not a first-line choice for patients because the drug has a long half-life that predisposes to accumulation in breastfeeding infants [31]. (See "Safety of infant exposure to antidepressants and benzodiazepines through breastfeeding", section on 'Selective serotonin reuptake inhibitors'.) •**SSRIs that we typically avoid** – Paroxetine is often avoided as initial treatment for pregnant patients with severe depression who have not been previously treated with antidepressants; multiple observational studies suggest paroxetine may be associated with a small absolute risk of congenital cardiac anomalies [5,19,31]. However, several other studies have found that paroxetine is not associated with cardiac anomalies. (See "Antenatal use of antidepressants and the potential risk of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Selective serotonin reuptake inhibitors", section on 'Paroxetine'.) We typically do not use fluvoxamine as initial treatment of antenatal depression because fluvoxamine has been studied less often than other SSRIs [27,28,31,36-38]. Administering the antidepressant ●**Monotherapy** – For depressed, pregnant women who are treated with antidepressants, we suggest that clinicians attempt to minimize fetal exposure by using monotherapy, especially during the first trimester [6,16,19,35]. As an example, in managing depression with insomnia, it may be feasible to select a more sedating antidepressant (eg, sertraline), rather than a more activating drug (eg, fluoxetine) combined with trazodone or a benzodiazepine [39]. ●**Dose** •Starting dose – We initiate antidepressants at low doses (eg, citalopram at 10 mg/day or sertraline at 25 mg/day) [23]. One reason is that the gastrointestinal side effects of some antidepressants may be aggravated during pregnancy. •Titrate up to therapeutic dose – To minimize fetal exposure, we suggest initially using antidepressant doses at the low end of the therapeutic range, particularly during the first trimester [6,16,19,35]. However, in prescribing the lowest effective dose, it is important to strive for remission and to avoid inadequate doses [2,16,18,23,40]. There is little to no evidence that lower doses decrease the risk of adverse obstetrical and neonatal outcomes. In addition, undertreatment exposes the fetus to both the medication and the mother’s persistent depression. As the pregnancy progresses, antidepressant drug doses may need to be increased to manage depressive symptoms, because prenatal pharmacokinetic changes may decrease antidepressant serum concentrations and possibly diminish treatment effects, especially during the third trimester. Prospective observational studies have found that pregnancy is associated with increased activity of hepatic enzymes induced by hormones, as well as an increased volume of distribution and increased hepatic and renal blood flow [41]. Thus, dose increases within the therapeutic dose range may be indicated for antidepressants, more so for tricyclics (eg, clomipramine, imipramine, and nortriptyline) and less so for SSRIs (eg, citalopram or sertraline). •Measuring serum concentrations – In addition to monitoring symptoms to guide dosing, clinicians should monitor serum drug concentrations for certain medications (eg, tricyclics such as desipramine, imipramine, and nortriptyline), which have established therapeutic ranges [41]. (See "Antenatal unipolar major depression: Prevention and treatment", section on 'Monitoring' and "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Plasma levels and therapeutic response'.) Serum levels of SSRIs are typically not assayed because the relationship between serum concentrations and therapeutic effects is not well established [41]. Although therapeutic reference ranges for SSRIs have been suggested by practice guidelines, they are not used as part of standard care. (See "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Medical tests and plasma levels'.) •Antidepressants that are prescribed during the third trimester are generally maintained through delivery – Following delivery, we continue to use the same dose that was prescribed before delivery [23,41]. There is no evidence that tapering or discontinuing antidepressants at term reduces the risk of neonatal complications, and tapering or stopping antidepressants can increase the maternal risk of postpartum relapse. It is generally agreed that the risks of postnatal depression (especially recurrent episodes) exceed the risks of neonatal complications [16]. (See "Postpartum unipolar major depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Adverse consequences' and "Antenatal exposure to selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs): Neonatal outcomes", section on 'Neonatal effects'.) •The duration of an adequate trial with antidepressant medications is discussed separately. (See "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants", section on 'Ensure duration of adequate trial'.) Adjunctive psychotherapy — Although pharmacotherapy is the cornerstone of treatment for severe antenatal major depression, adjunctive psychotherapy is typically prescribed as well, unless it is not available or the patient is too depressed to participate [16]. In addition, if the depressive syndrome does not include suicidal ideation or obvious impairment of function, psychotherapy alone is a reasonable alternative to antidepressants for severe antenatal depression in patients who decline pharmacotherapy or those with a prior history of poor response to multiple antidepressants. Choosing and administering psychotherapy for patients with antenatal depression is discussed separately. (See "Antenatal unipolar major depression: Prevention and treatment", section on 'Initial treatment'.) SUBSEQUENT MANAGEMENT Treatment-responsive patients — Following response, we continue to monitor patients and we initiate maintenance treatment. ●Monitoring – We recommend routinely monitoring treatment-responsive patients for relapse of acute antenatal depressive symptoms. (See "Antenatal unipolar major depression: Prevention and treatment", section on 'Monitoring'.) ●Maintenance treatment – Patients with unipolar major depression who successfully complete acute phase pharmacotherapy should receive maintenance treatment to prevent recurrence of depression. The duration of maintenance treatment following antenatal depression is the same as it is following acute depression in the general population. Following response, patients may want to discontinue their medication to avoid the potential teratogenic and postnatal risks of antidepressants, which may lead to recurrence of the depressive syndrome [42]. One option is to switch to psychotherapy (eg, cognitive-behavioral therapy [CBT]) for maintenance treatment; this strategy is called sequential treatment. However, evidence supporting the use of sequential treatment for antenatal depression is limited. One small trial enrolled 44 women who were 12 to 16 weeks pregnant, and had recovered from a unipolar depressive disorder with an antidepressant [43]. Patients were randomly assigned to either cognitive therapy plus discontinuation of the antidepressant over four weeks, or to continue the antidepressant as part of usual care. Assessments up to 12 weeks postpartum found that recurrences with active treatment and usual care were comparable (13 and 15 percent of patients). Information about maintenance treatment for major depression in the general population, including sequential treatment, is discussed separately. (See "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment", section on 'Sequential treatment'.) Treatment-resistant patients — Pregnant patients with unipolar major depression may not respond to initial treatment with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI). For these treatment-resistant patients, we suggest that clinicians reconfirm the patient’s diagnosis and optimize the dose. As an example, if the patient is receiving and tolerating sertraline 150 mg/day, the dose should be increased to 200 mg/day. If patients remain nonresponsive to treatment, we suggest switching to a different SSRI. However, switching to another antidepressant class is a reasonable alternative. (See 'Treatment-refractory patients' below.) In addition, we typically avoid using add-on medications, which differs from our approach in the general population. Randomized trials in the general population support using a different SSRI in treatment-resistant patients; these trials found that patients with major depression who did not respond to initial treatment with an SSRI can benefit from treatment with a different SSRI. (See "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults", section on 'Choosing a specific drug'.) The process of switching antidepressants is discussed separately. (See "Switching antidepressant medications in adults", section on 'Between SSRIs'.) Treatment-refractory patients — Patients with severe antenatal major depression may decline or not respond to two trials of SSRIs. For these treatment-refractory patients, we suggest switching to an antidepressant from a different class. Multiple options are described in the subsections below. Preferred options — Our preferred option for patients not responding to SSRIs is a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) [33]. The SNRIs are the second most frequently prescribed antidepressants in pregnant women [16]. We typically use venlafaxine because there is more experience using venlafaxine during pregnancy than other SNRIs [36]. However, a reasonable alternative is duloxetine: ●**Venlafaxine** – Randomized trials in the general population support switching to venlafaxine in depressed patients who do not respond to initial treatment with an SSRI. (See "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults", section on 'Choosing a specific drug'.) Other randomized trials have demonstrated that SNRIs are efficacious as initial treatment of unipolar major depression. (See "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Efficacy of antidepressants' and "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants", section on 'Patients with severe major depression'.) In addition, the risk of congenital anomalies with venlafaxine is regarded as low [24,35], and the drug is a reasonable choice for lactating women. (See "Antenatal use of antidepressants and risks of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Drugs other than selective serotonin reuptake inhibitors", section on 'Venlafaxine' and "Safety of infant exposure to antidepressants and benzodiazepines through breastfeeding", section on 'Venlafaxine and desvenlafaxine'.) ●**Duloxetine** – Randomized trials in the general population indicate duloxetine is efficacious for major depression [44]; observational studies suggest that duloxetine does not appear to be associated with congenital malformations, and that the drug may be compatible with breastfeeding. The risks of teratogenicity and pregnancy complications, and the safety of duloxetine during breastfeeding are discussed separately. (See "Antenatal use of antidepressants and risks of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Drugs other than selective serotonin reuptake inhibitors", section on 'Duloxetine' and "Safety of infant exposure to antidepressants and benzodiazepines through breastfeeding", section on 'Duloxetine'.) The administration (table 4) and side effects (table 3) of venlafaxine and duloxetine are discussed separately. (See "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".) The process of switching from an SSRI to an SNRI is discussed separately. (See "Switching antidepressant medications in adults", section on 'SSRI to SNRI'.) Alternative options — For severe antenatal major depression that does not respond to SSRIs, reasonable alternatives to using an SNRI include the following drugs: ●**Bupropion** – Bupropion is an acceptable choice for antenatal depression [24], especially for patients who have comorbid attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) or nicotine dependence [33]. However, bupropion is contraindicated in patients with eating disorders or epilepsy. Evidence supporting the use of bupropion includes randomized trials in the general population. In addition, the risk of congenital anomalies with bupropion is regarded as low [24,35], and other studies suggest that bupropion is a reasonable choice for lactating women. ●**Mirtazapine** – Randomized trials in the general population indicate mirtazapine is efficacious for major depression. In addition, observational studies suggest that the drug may be helpful for women with hyperemesis gravidarum due to its antinausea properties [45,46]. Other observational studies suggest that mirtazapine is associated with a low risk of teratogenicity and that it may be compatible with breastfeeding. ●**Tricyclic antidepressants** – Other reasonable options to treat antenatal depression are tricyclics [24], based upon randomized trials. In addition, most observational studies have not found an association between tricyclics and congenital anomalies, with the exception of clomipramine [36]. Other studies suggest that tricyclics (eg, nortriptyline) are excreted into human breast milk in low concentrations. When prescribing tricyclics, we prefer nortriptyline because it is less likely to cause orthostatic hypotension and anticholinergic side effects. However, tricyclics are generally not used because they are more poorly tolerated and more lethal in overdose than other antidepressants [24]. The efficacy, dose (table 4), and side effects (table 3) of bupropion, mirtazapine, and tricyclic antidepressants are discussed separately. (See "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults" and "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects" and "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects".) In addition, the teratogenic risks, pregnancy complications, and safety during breastfeeding of bupropion, mirtazapine, and tricyclics are discussed separately. (See "Antenatal use of antidepressants and risks of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Drugs other than selective serotonin reuptake inhibitors" and "Safety of infant exposure to antidepressants and benzodiazepines through breastfeeding", section on 'Antidepressants'.) Other options — Severe, antenatal unipolar major depression may not respond to sequential trials of SSRIs and other standard antidepressants, or patients may decline these interventions. Other treatment options include repetitive transcranial magnetic stimulation, electroconvulsive therapy, or esketamine. Transcranial magnetic stimulation — Repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) is reasonable for pregnant patients with severe prenatal depression that does not respond to initial and next-step treatments [33,40]. Left-sided high-frequency TMS or right-sided low-frequency TMS, targeting the dorsolateral prefrontal cortex, have each been used during pregnancy [47]. Antidepressants initiated prior to TMS are frequently continued during TMS. Using TMS for antenatal major depression is consistent with practice guidelines [33,48]. Evidence supporting the use of TMS for depression during pregnancy includes randomized trials in the general population. (See "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Efficacy'.) In addition, small studies in pregnant women with unipolar major depression suggest that TMS is beneficial: ●A one-month randomized trial found that in the 22 patients who completed the study, improvement was greater with active than sham TMS [49]. However, three cases of preterm birth occurred in week 35 or 36, all within the active treatment group. Given the small numbers, these may be chance associations. ●Small observational studies in pregnant patients suggest that TMS is efficacious and safe for both the mother and fetus [47,50-52]. As an example, a prospective observational study found that among pregnant patients (n = 30) with major depression who had not responded to antidepressants and were then treated with TMS, response occurred in 41 percent [53]. In addition, across multiple studies in pregnant patients (total n = 41), significant maternal and fetal adverse effects were not observed [47,52]. The administration, efficacy, and safety of TMS in the general population are discussed separately. (See "Unipolar major depression: Administering transcranial magnetic stimulation (TMS)" and "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)".) Electroconvulsive therapy ●Role in antenatal depression – For severely depressed, pregnant patients who do not respond to multiple (eg, three to five) trials of antidepressants, or who decline pharmacotherapy, and whose physical condition is deteriorating, another option is electroconvulsive therapy (ECT) [16,33,40,47]. In addition, ECT is frequently preferred over multiple medication trials for patients who require a fast response, including patients with a high risk of suicide (eg, suicidal plan with intent or suicidal behavior), fluid and food refusal leading to dehydration and malnutrition, psychotic features, or catatonia [54,55]. If available, a second opinion from a perinatal psychiatrist can help resolve questions about indications. Using ECT for depression during pregnancy is consistent with multiple practice guidelines [12,17,24,30]. ●Pretreatment evaluation – ECT is typically well tolerated and there are no absolute contraindications to ECT, including pregnancy or compromised general medical status [47,56]. Nevertheless, safety concerns regarding ECT necessitate preprocedure obstetric consultation, with emphasis upon assessing risk factors for vaginal bleeding, pregnancy loss, preterm labor, abruption, and uteroplacental insufficiency due to the association of ECT with transient increases or decreases in blood pressure and uterine contractions. The patient’s general medical status is also evaluated. Medical consultation prior to ECT is discussed separately, as is the use of ECT for patients with general medical conditions. (See "Medical evaluation for electroconvulsive therapy" and "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults", section on 'Patients with comorbid general medical illness'.) ●Administration – ECT is generally given three times per week on alternate days. Most patients remit with 6 to 12 treatments, but some patients may require 20 or more. Reviews of antenatal ECT have found that the mean number of treatments per ECT course was approximately 10 [57,58]. The number and frequency of treatments in the general use of ECT is discussed separately, as are the adjustments in ECT technique for pregnant patients. (See "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults", section on 'Treatment course' and "Technique for performing electroconvulsive therapy (ECT) in adults", section on 'Pregnancy'.) Following an acute course of ECT, clinicians usually prescribe continuation and maintenance pharmacotherapy. (See "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment".) ●Safety and adverse effects – ECT during pregnancy is generally regarded as safe for the mother and fetus [47,55,56,58-61]. The electric current administered to the mother does not pass through the uterus [55]. ECT may pose fewer risks than severe, untreated episodes of major depression [55,62] and may be preferable for patients who want to avoid fetal exposure to pharmacotherapy [61]. However, ECT may lead to adverse maternal effects and fetal complications: •Adverse maternal effects – ECT may cause adverse maternal effects; reviews have found that the most common side effects related to pregnancy include vaginal bleeding, uterine contractions, and preterm labor [47,57]. As an example, a review of observational studies included 339 pregnant patients who were treated with ECT, and found that there were 20 maternal complications, of which 18 were thought to be related to ECT [58]: -Uterine contractions or preterm labor – 12 cases -Vaginal bleeding – two cases -Hematuria – one case -Abdominal pain – one case -Placental abruption – one case (possibly related to acute hypertension) -Status epilepticus – one case The general adverse effects of ECT include cardiopulmonary events, aspiration pneumonia, fractures, dental and tongue injuries, headache, nausea, and cognitive impairment. (See "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults", section on 'Adverse effects'.) •Fetal complications – ECT may also cause fetal complications; the most commonly observed complication is transient bradyarrhythmia [47,57]. As an example, a review of observational studies included 339 pregnant patients who were treated with ECT, and found that there were 25 fetal or neonatal adverse events, of which 11 were thought to be related to ECT [58]: -Transient fetal arrhythmias (typically bradycardia, thought to be the result of hypoxia) – eight cases -Fetal death due to maternal status epilepticus – one case -Miscarriage 24 hours post-ECT – one case -Multiple brain infarctions after multiple ECT courses during pregnancy – one case The possibility of teratogenicity due to ECT is discussed separately. (See "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Electroconvulsive therapy'.) ●Management of maternal adverse effects – In pregnant patients who are treated with ECT, the common general adverse effects after each ECT treatment are usually managed as follows [56]: •Headache and/or myalgia – Acetaminophen (nonsteroidal anti-inflammatory drugs may alter maternal and fetal hemostasis, and lead to early constriction or closure of the fetal ductus arteriosus). •Nausea – Meclizine, metoclopramide, or prochlorperazine. ●Efficacy in pregnancy – ECT is generally regarded as effective and rapid for major depression during pregnancy [6,24,55,56]. Evidence supporting the use of ECT includes randomized trials in the general population, and observational studies of pregnant patients [58,63-65]. Multiple reviews of ECT and antenatal depression have concluded that ECT is beneficial in all trimesters [47,61]. Esketamine — Few data are available regarding esketamine for antenatal depression. Although no randomized trials have studied the use of esketamine for treating antenatal depression, it has been used with positive results immediately postpartum in women who had antenatal depression. As an example, a trial of women close to childbirth, who screened positive for antenatal depression (n = 361), compared a single infusion of esketamine (0.2 mg/kg) or placebo administered after the umbilical cord was clamped [66]. At day 42 postpartum, major depression was observed in fewer patients who received esketamine than placebo (7 versus 25 percent; relative risk 0.3, 95% CI 0.1-0.5). Adverse effects (eg, dizziness and sedation) occurred more frequently with esketamine, but they resolved within one day and required no drug treatment. SPECIAL POPULATIONS Psychotic depression — Treatment of unipolar psychotic depression is similar for pregnant and nonpregnant patients. Psychotic depression is generally treated with an antidepressant plus an antipsychotic; however, electroconvulsive therapy (ECT) is a reasonable alternative [33,67]. The specific choice depends upon several factors that are discussed separately, as is the administration of treatment and evidence of efficacy. (See "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment", section on 'First line'.) Observational studies suggest that first trimester exposure to selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), venlafaxine, and tricyclics is associated with little to no risk of teratogenicity [24,35]. In addition, most observational studies have found that prenatal exposure to first- and second-generation antipsychotics does not appear to increase the risk of major physical malformations above rates observed in the general population. (See "Antenatal use of antidepressants and the potential risk of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Selective serotonin reuptake inhibitors", section on 'Teratogenicity' and "Antenatal use of antidepressants and risks of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Drugs other than selective serotonin reuptake inhibitors" and "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Antipsychotics'.) ECT is generally regarded as safe during pregnancy, especially if the technique for performing ECT is modified for pregnant patients. (See 'Electroconvulsive therapy' above and "Technique for performing electroconvulsive therapy (ECT) in adults", section on 'Pregnancy'.) Pregnant patients with psychotic depression frequently require hospitalization. Although perinatal psychiatric inpatient units are preferable, these facilities are typically not available [67]. Anxiety — For major depressive episodes that include high levels of anxiety, monotherapy with an antidepressant drug is usually preferred over the combination of an antidepressant and a benzodiazepine [6,16]. However, an antidepressant plus a benzodiazepine at initiation of treatment may be necessary for severe anxiety. Benzodiazepines are often added at the beginning of pharmacotherapy, using standard doses (table 5), and then gradually discontinued once the antidepressant begins to take effect. Given the risks of dependence, withdrawal syndromes, and neonatal complications, we suggest not using benzodiazepines for more than two weeks, especially near term. However, longer use may be necessary to achieve remission of symptoms. ●Preferred drugs – Lorazepam or clonazepam are generally preferred for anxious depression. We typically use lorazepam because it has a shorter half-life than clonazepam. However, with either drug, the intermediate length half-lives of lorazepam and clonazepam may predispose to accumulation in the infant, if the drug is used beyond term. ●Drugs we avoid – We generally avoid diazepam in pregnant patients unless they are uniquely responsive to it. Diazepam can be sedating, and if the drug is used beyond term, its long half-life makes it more likely to persist in breastfed infants than drugs with shorter half-lives [68]. Conversely, benzodiazepines with relatively short half-lives (eg, alprazolam) can result in rebound anxiety. The risks of congenital malformations and postnatal risks (including neonatal withdrawal or toxicity) due to antenatal exposure to benzodiazepines are discussed separately. (See "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Benzodiazepines' and "Antenatal use of antidepressants and the potential risk of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Selective serotonin reuptake inhibitors", section on 'Selective serotonin reuptake inhibitors plus benzodiazepines'.) Bipolar depression — Depression can occur in the context of bipolar disorder, which is marked by episodes of hypomania (table 6) or mania (table 7). Distinguishing bipolar depression from unipolar depression is discussed separately, as is treatment of bipolar major depression during pregnancy. (See "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Unipolar major depression' and "Bipolar disorder in pregnant women: Treatment of major depression".) SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Depressive disorders".) INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon. Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.) ●Basics topics (see "Patient education: Depression in adults (The Basics)" and "Patient education: Coping with high drug prices (The Basics)" and "Patient education: Depression during and after pregnancy (The Basics)" and "Patient education: Depression during and after pregnancy – Discharge instructions (The Basics)") ●Beyond the Basics topics (see "Patient education: Depression in adults (Beyond the Basics)" and "Patient education: Coping with high prescription drug prices in the United States (Beyond the Basics)") EDUCATIONAL MATERIAL FOR PATIENTS — We encourage clinicians to educate their patients about the benefits and risks of pharmacotherapy and neuromodulation for psychiatric disorders. Useful resources for pregnant patients who receive pharmacotherapy include the JAMA Patient Pages entitled “What is Perinatal Depression?” and “Safety of Medications During Pregnancy,” which can be downloaded and printed for patients [69,70]. Other helpful patient education material is available at the “MotherToBaby” website [71]. SUMMARY AND RECOMMENDATIONS ●**Terminology** •**Major depression** – An episode of unipolar major depression (major depressive disorder) is a period lasting at least two weeks, with five or more of the nine symptoms described in the table (table 1). In addition, there has never been an episode of mania or hypomania. (See 'Definitions' above.) •**Severity of illness **– Selecting a treatment for antenatal major depressive disorder often depends upon the severity of illness: -**Mild to moderate episodes** – Mild to moderate episodes of major depression are generally characterized by five or six depressive symptoms that do not include suicidal behavior or obvious impairment of functioning. -**Severe episodes** – Severe unipolar major depression is characterized by seven to nine depressive symptoms. Severely ill patients often report suicidal ideation and behavior, typically demonstrate obvious impairment of functioning, and often manifest poor judgment that places the patient and others at risk for imminent harm. (See 'Definitions' above.) ●**Pretreatment considerations** – Pretreatment considerations for severe antenatal depression include evaluation and triage, as well as education and shared decision making. (See 'Pretreatment considerations' above.) ●**Initial treatment** – For pregnant women with severe unipolar major depression, we initially prescribe an antidepressant and adjunctive psychotherapy (Grade 2C). The specific antidepressant and psychotherapy depend upon multiple factors, such as the benefit of previous treatment: •Patients with severe major depression who were successfully treated with antidepressants prior to pregnancy should generally receive the same drug during pregnancy. •For patients who have not been treated with antidepressants in the past, we suggest a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), rather than other antidepressants (Grade 2C). This mirrors our approach in the general population; in addition, there are more safety data regarding SSRIs in pregnancy compared with other medications. We typically use sertraline; however, citalopram and escitalopram are reasonable alternatives. (See 'Initial treatment' above.) ●**Subsequent management** •**Treatment-responsive patients** – Patients who respond to acute treatment should continue to be monitored and should receive maintenance treatment to prevent recurrence of depression. (See 'Treatment-responsive patients' above.) •**Treatment-resistant patients** – Pregnant patients with major depression may not respond to initial treatment with an SSRI. Generally, our approach for these treatment-resistant patients is to switch to a different SSRI, rather than another antidepressant class. (See 'Treatment-resistant patients' above.) In addition, we avoid using more than one drug during pregnancy where possible. •**Treatment-refractory patients** – For patients with severe antenatal major depression who do not respond to multiple trials of SSRIs, we suggest switching to a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, such as venlafaxine (Grade 2C). However, reasonable alternatives include bupropion, mirtazapine, or a tricyclic antidepressant. (See 'Treatment-refractory patients' above.) •**Other treatment options** – Severe, antenatal major depression may not respond to sequential trials of standard antidepressants. Other treatment options include repetitive transcranial magnetic stimulation, electroconvulsive therapy, or esketamine.* *(See 'Other options' above.) # REFERENCES * Vigod SN, Wilson CA, Howard LM. Depression in pregnancy. BMJ 2016; 352:i1547. * Angelotta C, Wisner KL. Treating Depression during Pregnancy: Are We Asking the Right Questions? Birth Defects Res 2017; 109:879. * Sanmartin MX, Ali MM, Chen J, Dwyer DS. Mental Health Treatment and Unmet Mental Health Care Need Among Pregnant Women With Major Depressive Episode in the United States. Psychiatr Serv 2019; 70:503. * Cox EQ, Sowa NA, Meltzer-Brody SE, Gaynes BN. The Perinatal Depression Treatment Cascade: Baby Steps Toward Improving Outcomes. J Clin Psychiatry 2016; 77:1189. * ACOG Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92, April 2008 (replaces practice bulletin number 87, November 2007). Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008; 111:1001. Reaffirmed Obstet Gynecol 2018; 131:185. Reaffirmed 2020. * Stewart DE. Clinical practice. Depression during pregnancy. N Engl J Med 2011; 365:1605. * Osborne LM, Hermann A, Burt V, et al. Reproductive Psychiatry: The Gap Between Clinical Need and Education. Am J Psychiatry 2015; 172:946. * LaRusso EM, Freeman MP. Antidepressants in pregnancy. In: Clinical Pharmacology During Pregnancy, Mattison DR (Ed), Elsevier, London 2013. p.295. * Underwood L, Waldie K, D'Souza S, et al. A review of longitudinal studies on antenatal and postnatal depression. Arch Womens Ment Health 2016; 19:711. * Tsakiridis I, Bousi V, Dagklis T, et al. Epidemiology of antenatal depression among women with high-risk pregnancies due to obstetric complications: a scoping review. Arch Gynecol Obstet 2019; 300:849. * American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022. * American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition, 2010. http://www.psychiatry.org/practice/clinical-practice-guidelines (Accessed on October 03, 2014). * American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, third edition. Am J Psychiatry 2010; 167 (supplement):1. * Ko JY, Farr SL, Dietz PM, Robbins CL. Depression and treatment among U.S. pregnant and nonpregnant women of reproductive age, 2005-2009. J Womens Health (Larchmt) 2012; 21:830. * Burt VK, Rasminsky S, Murphy-Barzilay E, Suri R. Women. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Roberts LW (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2019. p.1113. * Chaudron LH. Complex challenges in treating depression during pregnancy. Am J Psychiatry 2013; 170:12. * National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. NICE clinical guideline 192. December 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg192 (Accessed on January 28, 2016). * Meltzer-Brody S, Jones I. Optimizing the treatment of mood disorders in the perinatal period. Dialogues Clin Neurosci 2015; 17:207. * Chisolm MS, Payne JL. Management of psychotropic drugs during pregnancy. BMJ 2016; 532:h5918. * Grigoriadis S, Mamisashvili L, Ross LE. Achieving the balance: treating depressed pregnant women with antidepressants. J Clin Psychiatry 2013; 74:375. * Stewart DE, Vigod SN. Obstetrics and gynecology. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry, Third Edition, Levenson JL (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2019. p.965. * Howard LM, Molyneaux E, Dennis CL, et al. Non-psychotic mental disorders in the perinatal period. Lancet 2014; 384:1775. * Ray S, Stowe ZN. The use of antidepressant medication in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28:71. * Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, et al. The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Gen Hosp Psychiatry 2009; 31:403. * Boyce P, Galbally M, Snellen M, Buist A. Pharmacological management of major depression in pregnancy. In: Psychopharmacology and Pregnancy: Treatment Efficacy, Risks, and Guidelines, Galbally M, Snellen M, Lewis A (Eds), Springer, Heidelberg 2014. p.67. * Kirby N, Kilsby A, Walker R. Assessing low mood during pregnancy. BMJ 2019; 366:l4584. * Andrade SE, Raebel MA, Brown J, et al. Use of antidepressant medications during pregnancy: a multisite study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:194.e1. * Mitchell AA, Gilboa SM, Werler MM, et al. Medication use during pregnancy, with particular focus on prescription drugs: 1976-2008. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:51.e1. * Reminick A, Cohen S, Einarson A. Managing depression during pregnancy. Womens Health (Lond) 2013; 9:527. * Vigod SN, Frey BN, Clark CT, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Perinatal Mood, Anxiety, and Related Disorders: Guide de pratique 2024 du Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments pour le traitement des troubles de l'humeur, des troubles anxieux et des troubles connexes périnatals. Can J Psychiatry 2025; 70:429. * Larsen ER, Damkier P, Pedersen LH, et al. Use of psychotropic drugs during pregnancy and breast-feeding. Acta Psychiatr Scand Suppl 2015; :1. * Koren G, Nordeng H. Antidepressant use during pregnancy: the benefit-risk ratio. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:157. * Florida Medicaid Drug Therapy Management Program for Behavioral Health: Psychotherapeutic Medication Treatment Guidelines. 2015 Treatment of Mood Disorders During Pregnancy. http://www.medicaidmentalhealth.org/ViewGuideline.cfm?GuidelineID=102 (Accessed on August 07, 2019). * Yonkers KA, Blackwell KA, Glover J, Forray A. Antidepressant use in pregnant and postpartum women. Annu Rev Clin Psychol 2014; 10:369. * Byatt N, Deligiannidis KM, Freeman MP. Antidepressant use in pregnancy: a critical review focused on risks and controversies. Acta Psychiatr Scand 2013; 127:94. * Reis M, Källén B. Delivery outcome after maternal use of antidepressant drugs in pregnancy: an update using Swedish data. Psychol Med 2010; 40:1723. * Petersen I, Gilbert RE, Evans SJ, et al. Pregnancy as a major determinant for discontinuation of antidepressants: an analysis of data from The Health Improvement Network. J Clin Psychiatry 2011; 72:979. * Pedersen LH, Henriksen TB, Vestergaard M, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and congenital malformations: population based cohort study. BMJ 2009; 339:b3569. * Cohen LS, Wang B, Nonacs R, et al. Treatment of mood disorders during pregnancy and postpartum. Psychiatr Clin North Am 2010; 33:273. * Robakis TK, Williams KE. Biologically based treatment approaches to the patient with resistant perinatal depression. Arch Womens Ment Health 2013; 16:343. * Deligiannidis KM, Byatt N, Freeman MP. Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: a review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. J Clin Psychopharmacol 2014; 34:244. * Payne JL, Kornstein SG. Psychiatric conditions during pregnancy. In: Psychiatry, Fourth Edition, Tasman A, Kay J, Lieberman JA, et al (Eds), John Wiley & Sons, Oxford, UK 2015. Vol Two, p.2427. * Molenaar NM, Brouwer ME, Burger H, et al. Preventive Cognitive Therapy With Antidepressant Discontinuation During Pregnancy: Results From a Randomized Controlled Trial. J Clin Psychiatry 2020; 81. * Cowen PJ, Ogilvie AD, Gama J. Efficacy, safety and tolerability of duloxetine 60 mg once daily in major depression. Curr Med Res Opin 2005; 21:345. * Omay O, Einarson A. Is Mirtazapine an Effective Treatment for Nausea and Vomiting of Pregnancy?: A Case Series. J Clin Psychopharmacol 2017; 37:260. * London V, Grube S, Sherer DM, Abulafia O. Hyperemesis Gravidarum: A Review of Recent Literature. Pharmacology 2017; 100:161. * Kim DR, Snell JL, Ewing GC, O'Reardon J. Neuromodulation and antenatal depression: a review. Neuropsychiatr Dis Treat 2015; 11:975. * McAllister-Williams RH, Baldwin DS, Cantwell R, et al. British Association for Psychopharmacology consensus guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and postpartum 2017. J Psychopharmacol 2017; 31:519. * Kim DR, Wang E, McGeehan B, et al. Randomized controlled trial of transcranial magnetic stimulation in pregnant women with major depressive disorder. Brain Stimul 2019; 12:96. * Kim DR, Epperson N, Paré E, et al. An open label pilot study of transcranial magnetic stimulation for pregnant women with major depressive disorder. J Womens Health (Larchmt) 2011; 20:255. * Zhang X, Liu K, Sun J, Zheng Z. Safety and feasibility of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) as a treatment for major depression during pregnancy. Arch Womens Ment Health 2010; 13:369. * Zhang D, Hu Z. RTMS may be a good choice for pregnant women with depression. Arch Womens Ment Health 2009; 12:189. * Hızlı Sayar G, Ozten E, Tufan E, et al. Transcranial magnetic stimulation during pregnancy. Arch Womens Ment Health 2014; 17:311. * Yonkers KA, Vigod S, Ross LE. Diagnosis, pathophysiology, and management of mood disorders in pregnant and postpartum women. Obstet Gynecol 2011; 117:961. * Lakshmana R, Hiscock R, Galbally M, et al. Electroconvulsive therapy in pregnancy. In: Psychopharmacology and Pregnancy: Treatment Efficacy, Risks, and Guidelines, Galbally M, Snellen M, Lewis A (Eds), Springer, Heidelberg 2014. p.209. * American Psychiatric Association. Use of electroconvulsive therapy in special populations. In: The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging, Second Edition, American Psychiatric Association, Washington, DC 2001. p.31. * Leiknes KA, Cooke MJ, Jarosch-von Schweder L, et al. Electroconvulsive therapy during pregnancy: a systematic review of case studies. Arch Womens Ment Health 2015; 18:1. * Anderson EL, Reti IM. ECT in pregnancy: a review of the literature from 1941 to 2007. Psychosom Med 2009; 71:235. * American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, third edition. Am J Psychiatry 2010; 167:1. * American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx (Accessed on December 19, 2011). * Saatcioglu O, Tomruk NB. The use of electroconvulsive therapy in pregnancy: a review. Isr J Psychiatry Relat Sci 2011; 48:6. * O'Reardon JP, Cristancho MA, von Andreae CV, et al. Acute and maintenance electroconvulsive therapy for treatment of severe major depression during the second and third trimesters of pregnancy with infant follow-up to 18 months: case report and review of the literature. J ECT 2011; 27:e23. * Bulut M, Bez Y, Kaya MC, et al. Electroconvulsive therapy for mood disorders in pregnancy. J ECT 2013; 29:e19. * Bulbul F, Copoglu US, Alpak G, et al. Electroconvulsive therapy in pregnant patients. Gen Hosp Psychiatry 2013; 35:636. * Ray-Griffith SL, Coker JL, Rabie N, et al. Pregnancy and Electroconvulsive Therapy: A Multidisciplinary Approach. J ECT 2016; 32:104. * Wang S, Deng CM, Zeng Y, et al. Efficacy of a single low dose of esketamine after childbirth for mothers with symptoms of prenatal depression: randomised clinical trial. BMJ 2024; 385:e078218. * Kimmel MC, Lara-Cinisomo S, Melvin K, et al. Treatment of severe perinatal mood disorders on a specialized perinatal psychiatry inpatient unit. Arch Womens Ment Health 2016; 19:645. * Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation, 8th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 2008. * Voelker R. What Is Perinatal Depression? JAMA 2024; 331:1254. * Jin J. Safety of Medications Used During Pregnancy. JAMA 2022; 328:486. * MotherToBaby Fact Sheets. https://mothertobaby.org/fact-sheets/ (Accessed on November 10, 2025).Topic 1703 Version 48.0 --- ## 🔗 Связи в атласе: * 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]] * 🔄 **Смежные темы раздела:** - [[Послеродовая униполярная большая депрессия — эпидемиология, клинические осо]] - [[Биполярное расстройство с быстрыми циклами у взрослых — лечение тяжелой депрессии]]